Argomento: linfoide cronica e leucemia mieloide;

Conferenza numero 18.

Istruzione.

I pazienti devono essere chiariti che la gastrite cronica è una malattia che richiede una terapia attiva durante il periodo di esacerbazione e interventi non farmacologici per mantenere la remissione raggiunta.

Durante esacerbazione della dieta gastrite cronica deve essere seguito con l'eccezione di affumicati, piccanti, cibi fritti, sottaceti, funghi, prodotti singolarmente mal tollerati (latte, panna acida, succo di alcuni tipi), torte, frittelle.

Quando si stabilizzano, vengono rimosse rigide restrizioni dietetiche, ma l'uso di cibi grossolani, grassi e cibi intollerabili è escluso. Con alta secrezione gastrica, una dieta di risparmio senza prodotti sokogonnyh (brodi ricchi, ecc.).

Con una bassa secrezione - una dieta con l'eccezione di prodotti di pasta fresca, pane fresco, cavolo, uva.

Prevenzione Primario: uno stile di vita sano, l'identificazione e la correzione di fattori di rischio esogeni ed endogeni, una dieta equilibrata. Secondario: dieta, eliminazione delle cattive abitudini, conduzione di un trattamento preventivo due volte l'anno in primavera e autunno, tenendo conto della funzione di formazione degli acidi dello stomaco. I pazienti con gastrite cronica con insufficienza secretoria sono al dispensario come gruppo a rischio a causa del possibile sviluppo di cancro gastrico.

Leucemia cronica: Più comune di leucemia mieloide cronica, leucemia linfatica cronica, mieloma multiplo, erythremia, almeno - la leucemia monocitica cronica, leucemia cronica di tipo cellulare non specificato, e altri.

potenziale fattori eziologici, come con leucemia acuta, con cronica sono: radiazioni ionizzanti, virus, sostanze chimiche esogene, deficienza immunitaria, problemi di predisposizione ereditaria.

Con la leucemia mieloide cronica granulociti, piastrine ed eritrociti germogliati del midollo osseo sono interessati dal processo del tumore. L'antenato del tumore è la cellula precursore della mielopoiesi. Il processo può diffondersi al fegato, milza, e nella fase terminale qualsiasi tessuto può essere colpito, dove ci sono focolai di emopoiesi extra-cerebrale. La causa della leucemia mieloide cronica - anormalità cromosomica (presenza del cromosoma Philadelphia nelle cellule tumorali). Il cromosoma Philadelphia è il risultato del trasferimento di uno dei geni dalla posizione normale sul cromosoma 9 in una nuova posizione sul cromosoma 22.

Clinica.

Nel decorso clinico della leucemia mieloide cronica, si distinguono le fasi iniziali, sviluppate e terminali.

Fase iniziale rilevato per caso nello studio del sangue, nessuna lamentela.

Fase dettagliata: debolezza, affaticamento, sudorazione, scarso appetito, perdita di peso, febbre a livello subfebrilare, pesantezza nell'ipocondrio sinistro a causa di un ingrossamento della milza, il fegato può anche essere aumentato. La fase implementata può durare in media 4 anni. Con la giusta terapia, le condizioni dei pazienti rimangono soddisfacenti, rimangono in grado di funzionare, conducono una vita normale con monitoraggio e trattamento ambulatoriale.

Terminal acquisisce le caratteristiche di malignità: febbre alta, deperimento rapidamente progressiva, dolore osseo, grave debolezza, un rapido allargamento della milza, fegato, milza diventa denso, occupa tutta la metà sinistra della cavità addominale, è dovuta allo stiramento della costante dolore della capsula può essere gonfiato linfonodi. Per questo passaggio, caratterizzata da comparsa e la rapida crescita di germi segni sopprimere normale emopoiesi - anemia, trombocitopenia, sindrome emorragica complicare, granulocitopenia complicata da infezione, necrosi delle mucose. Il segno più importante della leucemia mieloide cronica allo stadio terminale è crisi blastica - un aumento del contenuto di cellule esplosive nel midollo osseo e nel sangue. Allo stesso tempo, la cachessia progredisce, gli attacchi di cuore si verificano nel fegato e nella milza, la febbre diventa alta e persistente, i dolori ossei si intensificano, foci densi di sarcoma crescono nella pelle e nei linfonodi. L'aspettativa di vita dei pazienti nella fase terminale spesso non supera i 6-12 mesi.

Un esame obiettivo può determinare le condizioni del fegato, della milza, dei linfonodi. L'infiltrazione della pelle è accompagnata dalla sua compattazione, arrossamento.

diagnostica È effettuato secondo l'analisi generale di sangue e puntura sternalny.

Analisi del sangue generale: leucocitosi neutrofila "immotivata" (15 - 20 · 10 9 /l) spostamento promielociti formula e mielociti up, chiamato "reazione leucemoide" (al contrario di leucemia acuta non c'è "fallimento leucemica"), con un aumento di eosinofili e basofili, fino hyperskeocytosis tardi 300-500-800 x 10 9 /l con un forte spostamento a sinistra. Nella fase terminale, l'anemia e la trombocitopenia sono pronunciate e la comparsa di cellule esplosive indica una crisi esplosiva.

Nel midollo osseo trephine (mielogramma) - Ringiovanimento dei germi di granulociti: la comparsa di mieloblasti superiori al 25-30% con una diminuzione della percentuale di cellule di altri germi.

Trattamento.

Il regime dipende dalla gravità delle condizioni del paziente, la nutrizione deve essere fortificata, ipercalorica.

I citostatici sono prescritti: mielosan, myelobromol, hydroxyl urea. Quando il processo passa alla fase terminale, con crisi di esplosione, vengono utilizzate combinazioni di farmaci citostatici comunemente usati per il trattamento della leucemia acuta: vincristina, prednisolone, schema VAMP, citosar. È possibile eseguire trasfusioni di sangue di massa di eritrociti, piastrine, terapia antinfiammatoria e di rinforzo generale. Con splenomegalia significativa, l'irradiazione della milza e la splenectomia possono essere eseguite. Quando viene applicato hyperskeocytosis leykotsitoferez - riduzione del numero di cellule leucemiche (metodo basato sulla differenza in massa di cellule leucemiche ad altre celle, globuli rossi e plasma vengono restituiti al paziente). In alcuni casi, è ricorso al trapianto di midollo osseo. I trattamenti di fisioterapia e l'insolazione sono controindicati.

Leucemia linfatica cronica - danno al tessuto linfoide con proliferazione linfoide del midollo osseo, linfonodi, fegato e milza. Il substrato del tumore sono linfociti T e B maturi (il 98% colpisce i linfociti B). I linfociti B difettosi non sono in grado di produrre anticorpi, il che porta a una mancanza di produzione di immunoglobuline e di immunità indebolita, conflitti autoimmuni e complicanze infettive. I linfociti difettosi hanno un lungo ciclo vitale, si accumulano negli organi parenchimali, causando neoplasie maligne, complicanze infettive, causano anemia emolitica, trombocitopenia.

Si verifica 2 volte più spesso negli uomini, soprattutto dopo 50 anni.

Clinica.

Assegna le fasi iniziali, sviluppate e terminali della malattia.

La fase iniziale L'insorgenza della malattia è spesso impossibile da determinare: tra la completa salute e la mancanza di spiacevoli sensazioni soggettive del paziente nel sangue, nel sangue si riscontra una linfocitosi piccola ma gradualmente crescente. Un sintomo caratteristico della malattia è un aumento dei linfonodi. A volte il loro aumento viene rilevato contemporaneamente ai cambiamenti nel sangue, a volte in seguito.

il stadio completo compaiono sintomi di intossicazione - debolezza generale, affaticamento, sudorazione, febbre bassa, feci instabili, comparsa di prurito, sanguinamento, orticaria. Spesso questo è accompagnato da una diminuzione del livello globale delle gammaglobuline, che si manifesta con frequenti complicanze infettive, in particolare la polmonite. Le cytopenie si sviluppano - anemia e trombocitopenia. Questa complicanza può essere associata alla comparsa di autoanticorpi contro eritrociti e piastrine o contro i loro predecessori. Il fegato e la milza sono ingranditi, densi, ma non grandi come nella leucemia mieloide. C'è un aumento generalizzato dei linfonodi. Questo corso ondulatorio dura fino a 10 anni o più.

il fase terminale tutti i sintomi di cui sopra sono drammaticamente migliorati. Vi sono segni di grave intossicazione, i pazienti sono cachessina, marcati cambiamenti distrofici compaiono negli organi interni con funzioni alterate (insufficienza cardiaca, insufficienza renale), si osservano forme gravi di sindrome emorragica. La morte si verifica da cachessia, complicanze infettive, anemia, cancro (pelle, stomaco, polmoni).

Diagnosi.

Un esame obiettivo del paziente ha rivelato un aumento dei linfonodi. Il più delle volte inizia con uno o più gruppi e poi si estende al resto. Sulla palpazione dei linfonodi consistenza elastica-testostatica, non saldati tra loro e con la pelle, indolore. Fegato e milza ingrossati, densi.

Analisi del sangue generale Nel sangue, esrazione accelerata, leucocitosi, aumento del numero di linfociti, prolinfociti isolati, linfoblasti rari; Spesso si possono notare le cosiddette ombre di Humprecht, caratteristiche della leucemia linfatica cronica, distrutte durante la preparazione del nucleo dei linfociti. Nella fase avanzata della malattia, il contenuto di piastrine ed eritrociti per molti anni può rimanere ad un livello normale, l'anemia e la trombocitopenia si sviluppano successivamente.

Nel midollo osseo con leucemia linfatica cronica, si riscontra un'alta percentuale di cellule linfoidi, il numero di elementi cellulari dei germi di granulociti ed eritrociti è ridotto rispetto alla norma.

trattamento.

Modalità delicata ad eccezione del sovraccarico fisico e mentale. Nutrizione ipercalorica, fortificata. È necessario evitare l'insolazione, l'ipotermia, il lavoro eccessivo e il trattamento con metodi fisioterapici, rafforzare il sistema immunitario (timalin, levamisolo), assumere complessi multivitaminici, smettere completamente di fumare e assumere alcol.

Trattamento farmacologico La leucemia linfatica cronica procede in modo più favorevole rispetto ad altre leucemie e nella fase iniziale non richiede un trattamento intensivo. Con il deterioramento della condizione generale e la progressione della malattia, vengono prescritti i citostatici: leucherano, degranolo, ciclofosfamide, clorbutina. Nei casi più gravi, la nomina di glucocorticosteroidi. Nel caso di complicazioni infettive, vengono prescritti antibiotici e gammaglobuline. Da metodi extracorporei, viene utilizzata la leucocitesteresi - rimozione delle cellule del sangue leucemico. Nell'anemia e nella trombocitopenia sono necessarie trasfusioni di sangue (trasfusione di globuli rossi e massa piastrinica). In caso di grave splenomegalia, vengono eseguiti i conflitti autoimmuni, la rimozione della milza e la radioterapia.

Cura per la leucemia.

L'infermiera fornisce: l'esecuzione del prescritto dal medico modalità motoria e dieta; aerazione, quarzatura, pulizia ad acqua con disinfezione delle camere scatolate con un vestibolo, dove l'infermiera sostituisce la vestaglia e le scarpe prima di entrare nella scatola. Fornisce un cambio di biancheria sterile, un'implementazione chiara e tempestiva degli appuntamenti del medico, pazienti che assumono farmaci e controllano i loro effetti collaterali, controllo della pressione sanguigna, NPV, polso, peso corporeo e diuresi giornaliera, preparazione per studi di laboratorio e strumentali (puntura sternale), preparazione del paziente trasfusione di sangue, partecipazione alla sua attuazione. La cura del terminale è particolarmente importante (prendersi cura dei pazienti gravemente malati: nutrire i pazienti, assistere alle funzioni fisiologiche, prevenire le piaghe da decubito, la cura della pelle e del cavo orale, il monitoraggio e il controllo delle funzioni vitali del corpo). L'infermiere deve soddisfare i requisiti di deontologia e supportare psicologicamente il paziente durante il trattamento. Un'infermiera progetta e insegna parenti sulle regole dei modelli di movimento, nutrizione, cura della pelle e altre abilità.

Sintomi di sanguinamento e tattiche infermieristiche.

Reclami dei pazienti: debolezza generale, tinnito. Sudorazione. Brividi di freddo. Nausea. Sete. Vertigini. Emottisi nell'emorragia polmonare. Melena - con sanguinamento gastrointestinale.

Dati di controllo: pelle chiara e mucose. Tachicardia. Diminuzione della pressione sanguigna.

Tattica infermiera:

Ø Chiama un dottore.

Ø Posa il paziente in posizione orizzontale.

Ø Fornire aria fresca.

Ø Applicare l'inalazione di ossigeno.

Preparati per l'arrivo del dottore:

Emostatica: vikasol in fiale da 1 ml, acido aminocaproico in flaconcini, etamzilat (dicinone) - 2 ml fiale, 10 ml di calcio cloruro - 10 ml fiale, soluzioni sostituenti al plasma - poliglucina, ecc.

Misure esatte prevenzione la leucemia non si sviluppa a causa di un'eziologia insufficientemente studiata. La profilassi secondaria coinvolge l'osservazione del paziente nel luogo di residenza e un ematologo con un monitoraggio mensile dello stato del sangue per la correzione della terapia di mantenimento e il trattamento tempestivo delle complicanze.

Leucemia mieloide (leucemia mieloide)

La leucemia mieloide o leucemia mieloide è un pericoloso cancro del sistema ematopoietico, nel quale sono colpite le cellule staminali del midollo osseo. Nelle persone, la leucemia è spesso chiamata "leucemia". Di conseguenza, cessano completamente di adempiere alle loro funzioni e iniziano a moltiplicarsi rapidamente.

Nel midollo osseo umano vengono prodotte piastrine, leucociti e globuli rossi. Se al paziente viene diagnosticata la leucemia mieloide, le cellule immature patologicamente modificate, che sono chiamate esplosioni in medicina, iniziano a maturare e si moltiplicano rapidamente nel sangue. Bloccano completamente la crescita delle cellule del sangue normali e sane. Dopo un certo periodo di tempo, la crescita del midollo osseo si ferma completamente e queste cellule patologiche raggiungono tutti gli organi mediante i vasi sanguigni.

Nella fase iniziale della leucemia mieloide, vi è un aumento significativo del numero di globuli bianchi nel sangue maturi (fino a 20.000 microgrammi). Gradualmente, il loro livello aumenta di due o più volte e raggiunge 400.000 mcg. Inoltre, con questa malattia, c'è un aumento nel livello ematico dei basofili, che indica un decorso grave della leucemia mieloide.

motivi

L'eziologia della leucemia mieloide acuta e cronica non è ancora completamente compresa. Ma scienziati di tutto il mondo stanno lavorando per risolvere questo problema in modo che in futuro sarà possibile prevenire lo sviluppo della patologia.

Possibili cause di leucemia mieloide acuta e cronica:

  • un cambiamento patologico nella struttura di una cellula staminale che inizia a mutare e quindi a creare lo stesso. In medicina, sono chiamati cloni patologici. A poco a poco, queste cellule iniziano a cadere in organi e sistemi. Non c'è modo di eliminarli con i farmaci citotossici;
  • esposizione a sostanze chimiche dannose;
  • effetti sulla radiazione ionizzante del corpo umano. In alcune situazioni cliniche, la leucemia mieloide può svilupparsi come conseguenza della precedente radioterapia per il trattamento di un altro tumore (un metodo efficace per il trattamento dei tumori);
  • uso a lungo termine di farmaci antitumorali citotossici e di alcuni agenti chemioterapici (di solito durante il trattamento di malattie simili ai tumori). Questi farmaci includono Laykaran, Cyclophosphamide, Sarkozolit e altri;
  • effetti negativi degli idrocarburi aromatici;
  • Sindrome di Down;
  • alcune malattie virali.

L'eziologia dello sviluppo della leucemia mieloide acuta e cronica continua ad essere studiata fino ad oggi.

Fattori di rischio

  • l'effetto della radiazione sul corpo umano;
  • età del paziente;
  • il pavimento

La leucemia mieloide in medicina è divisa in due tipi:

  • leucemia mieloide cronica (la forma più comune);
  • leucemia mieloide acuta.

Leucemia mieloide acuta

La leucemia mieloide acuta è una malattia del sangue in cui si verifica la riproduzione incontrollata dei leucociti. Le cellule piene sono sostituite da cellule leucemiche. La patologia è rapida e senza un adeguato trattamento una persona può morire in pochi mesi. L'aspettativa di vita del paziente dipende dallo stadio in cui verrà rilevata la presenza del processo patologico. Pertanto, è importante in presenza dei primi sintomi della leucemia mieloide contattare uno specialista qualificato che condurrà una diagnosi (il più informativo è un esame del sangue), confermare o rifiutare la diagnosi. La leucemia mieloide acuta colpisce persone di diverse fasce d'età, ma il più delle volte colpisce persone di oltre 40 anni.

Sintomi della forma acuta

I sintomi della malattia, di regola, compaiono quasi immediatamente. In situazioni cliniche molto rare, le condizioni del paziente peggiorano gradualmente.

  • sanguinamento nasale;
  • ematomi che si formano su tutta la superficie del corpo (uno dei sintomi più importanti per la diagnosi della patologia);
  • gengivite iperplastica;
  • sudorazioni notturne;
  • ossalgia;
  • c'è mancanza di respiro anche con un leggero sforzo fisico;
  • una persona spesso si ammala di malattie infettive;
  • pelle pallida, che indica una violazione del sangue (questo sintomo è uno dei primi);
  • il peso corporeo del paziente diminuisce gradualmente;
  • le eruzioni petecchiali sono localizzate sulla pelle;
  • aumento della temperatura a livello subfebrilare.

Se uno o più di questi sintomi sono presenti, si consiglia di visitare una struttura medica il più presto possibile. È importante ricordare che la prognosi della malattia, così come l'aspettativa di vita del paziente per il quale è stata rivelata, dipende in gran parte dalla diagnosi e dal trattamento tempestivi.

Leucemia mieloide cronica

La leucemia mieloide cronica è una malattia maligna che colpisce solo le cellule staminali ematopoietiche. Le mutazioni genetiche si verificano nelle cellule mieloidi immature, che a loro volta producono globuli rossi, piastrine e quasi tutti i tipi di globuli bianchi. Come risultato, un gene anormale chiamato BCR-ABL si forma nel corpo, che è estremamente pericoloso. "Attacca" le cellule del sangue sane e le converte in leucemia. Il luogo della loro localizzazione è il midollo osseo. Da lì, con il flusso di sangue, si diffondono in tutto il corpo e infettano organi vitali. La leucemia mieloide cronica non si sviluppa rapidamente, è caratterizzata da un flusso lungo e misurato. Ma il pericolo principale è che senza un adeguato trattamento può svilupparsi in leucemia mieloide acuta, che in pochi mesi può uccidere una persona.

La malattia nella maggior parte delle situazioni cliniche colpisce persone di diverse fasce d'età. Nei bambini, tuttavia, si verifica sporadicamente (l'incidenza è molto rara).

Leucemia mieloide cronica si verifica in più fasi:

  • cronica. La leucocitosi aumenta gradualmente (è possibile identificarla con un esame del sangue). Insieme ad esso, aumenta il livello dei granulociti, le piastrine. Anche la splenomegalia è in via di sviluppo. Inizialmente, la malattia può essere asintomatica. Più tardi, il paziente appare affaticato, sudato, una sensazione di pesantezza sotto il bordo sinistro, provocata da un aumento della milza. Di norma, il paziente si rivolge a uno specialista solo dopo aver avuto mancanza di respiro durante uno sforzo minore, pesantezza nell'epigastrio dopo aver mangiato. Se attualmente viene eseguita una radiografia, l'immagine mostrerà chiaramente che la cupola del diaframma è sollevata verso l'alto, il polmone sinistro viene spinto da parte e parzialmente compresso e lo stomaco è compresso anche a causa dell'enorme dimensione della milza. La più terribile complicazione di questa condizione è l'infarto milza. Sintomi - dolore a sinistra sotto la costola, irradiato alla schiena, febbre, intossicazione generale del corpo. In questo momento, la milza è molto dolorosa alla palpazione. Aumenta la viscosità del sangue, che provoca danni al fegato per esclusività veno;
  • fase di accelerazione. In questa fase, la leucemia mieloide cronica non è praticamente manifestata o i suoi sintomi sono espressi in misura limitata. Le condizioni del paziente sono stabili, a volte c'è un aumento della temperatura corporea. L'uomo si stanca velocemente. Il livello dei globuli bianchi aumenta, metamyelocytes e myelocytes anche aumentando. Se esegui un accurato esame del sangue, mostrerà blast cells e promyelocytes, che normalmente non dovrebbero essere. Fino al 30% aumenta il livello dei basofili. Non appena ciò accade, i pazienti iniziano a lamentarsi della comparsa di prurito, sensazione di calore. Tutto ciò è dovuto ad un aumento della quantità di istamina. Dopo ulteriori test (i cui risultati sono inseriti nella storia della malattia per osservare la tendenza), la dose di chem. un farmaco che viene usato per il trattamento della leucemia mieloide;
  • fase terminale. Questo stadio della malattia inizia con la comparsa di dolore alle articolazioni, grave debolezza e aumento della temperatura a numeri elevati (39-40 gradi). Il peso del paziente è ridotto. Un sintomo caratteristico di questo stadio è l'infarto della milza a causa del suo eccessivo aumento. La persona è in pessime condizioni. Sviluppa sindrome emorragica e crisi esplosiva. Più del 50% delle persone in questa fase sono diagnosticati con fibrosi del midollo osseo. Ulteriori sintomi: aumento dei linfonodi periferici, trombocitopenia (rilevata da esami del sangue), anemia normocromica, SNC (paresi, infiltrazione del nervo). La durata della vita del paziente dipende completamente dalla terapia farmacologica di supporto.

diagnostica

  • emocromo completo. Con esso, è possibile determinare il livello di tutte le cellule del sangue. Nei pazienti affetti da leucemia mieloide acuta o cronica, il livello dei globuli bianchi immaturi aumenta nel sangue. Successivamente, viene registrata una diminuzione del numero di eritrociti e piastrine;
  • analisi del sangue biochimica. Con esso, i medici hanno l'opportunità di identificare i fallimenti nel fegato e nella milza, che sono stati innescati dall'ingresso di cellule leucemiche in esse;
  • biopsia e aspirazione del midollo osseo. La tecnica più informativa. Molto spesso, questi due test vengono eseguiti contemporaneamente. I campioni di midollo osseo sono prelevati dal femore (il retro di esso);

trattamento

Quando si sceglie un particolare trattamento per questa malattia, è necessario considerare la fase del suo sviluppo. Se la malattia viene diagnosticata in una fase precoce, al paziente vengono solitamente prescritti farmaci fortificanti e una dieta bilanciata ricca di vitamine.

Il principale e più efficace metodo di trattamento è la terapia medica. Per il trattamento vengono utilizzati i citostatici, la cui azione è mirata a fermare la crescita delle cellule tumorali. Vengono anche utilizzate attivamente radioterapia, trapianto di midollo osseo e trasfusioni di sangue.

La maggior parte dei metodi di trattamento di questa malattia provocano effetti collaterali piuttosto gravi:

  • infiammazione della mucosa gastrointestinale;
  • nausea e vomito persistenti;
  • perdita di capelli.

I seguenti farmaci chemioterapici sono usati per trattare la malattia e prolungare la vita del paziente:

La scelta dei farmaci dipende dallo stadio della malattia e dalle caratteristiche individuali del paziente. Tutti i farmaci sono prescritti rigorosamente dal medico curante! Regolare in modo indipendente la dose è severamente vietato!

Solo il trapianto di midollo osseo può portare a un completo recupero. Ma in questo caso, le cellule staminali del paziente e del donatore devono essere identiche al 100%.

Leucemia linfatica e mieloide

- Lo spostamento nella formula dei leucociti a sinistra con il numero totale di mieloblasti e promielociti oltre il 4%.

- Il numero totale di esplosioni e promielociti nel midollo osseo è superiore all'8%.

- Nel punteggiato sternale: il midollo osseo è ricco di elementi cellulari, un sacco di mielo e megacariociti. Germoglio rosso ristretto, bianco espanso. Il rapporto leuco / eritro raggiunge 10: 1, 20: 1 e più come risultato di un aumento dei granulociti. Il numero di basofili e eosinofili è generalmente aumentato.

I segni sfavorevoli per predire la sopravvivenza dei pazienti nella fase cronica della LMC sono:

- dimensione della milza ≥ 5 cm dal bordo dell'arco costale;

- la percentuale di blasti nel sangue ≥ 3% e / o midollo osseo ≥ 5%;

- livello di emoglobina ≤ 100 g / l;

- la percentuale di eosinofili nel sangue ≥ 4%.

Segni di progressione della malattia (fase di accelerazione)

(H. Kantarjian et al):

-aumento della terapia resistente ai leucociti;

-anemia refrattaria o trombocitopenia 9 / l, non associata a terapia;

-ingrandimento lento ma costante della milza nel corso della terapia (più di 10 cm);

-rilevamento di anomalie cromosomiche aggiuntive (trisomia 8 coppie, isocromosoma 17, cromosoma Ph aggiuntivo);

-il numero di basofili nel sangue ≥ 20%;

-la presenza di sangue periferico e cellule del midollo osseo esplodono fino al 10-29%;

-la somma di esplosioni e promielociti ≥ 30% nel sangue periferico e / o nel midollo osseo.

La diagnosi di crisi blastica viene stabilita quando vi sono più del 30% di blasti nel sangue periferico o nel midollo osseo o quando compaiono focolai extramidollari di emopoiesi (eccetto fegato e milza).

Mielofibrosi idiopatica (MI) (mielosi subleukemic) deriva dalla proliferazione di un clone mutante proveniente da una cellula staminale ematopoietica, in grado di differenziare in direzione di globuli rossi, granulociti e piastrine. L'incidenza di picco è di età superiore ai 50 anni. La principale manifestazione clinica di IM è la splenomegalia, che è determinata nel 100% dei pazienti. Già a 1-2 anni dalla malattia si osserva un rapido aumento delle dimensioni della milza, il cui polo inferiore è palpabile di 10 cm o più al di sotto del bordo dell'arco costale. Un segno costante di infarto miocardico è la normoblastosi.

La puntura sferica nel MI è spesso infruttuosa, "secca" o dà un misero puntato con un basso contenuto di mielocariociti.

I dati della trepanobiopsia sono di importanza cruciale: iperplasia di tre germogli di emopoiesi mieloide.

Leucemia acuta I punti principali della diagnosi differenziale di OL e della fase cronica della LMC sono: la presenza di "forme intermedie" nella leucemia miocardica, mentre la OL è caratterizzata da "gaping" della leucemia, inoltre, nella fase cronica della LMC, le cellule esplosive sono rare; la presenza di associazione eosinofila-basofila nella LMC, in OL, dissociazione eosinofila-basofila; il numero di piastrine nella LMC è normale o elevato, mentre nel caso dell'OL, la trombocitopenia viene registrata fin dall'inizio. Nel midollo osseo, OL ha un numero elevato di cellule esplosive (> 20%), un numero ridotto di megacariociti o la loro assenza.

Reazioni leucemoide di tipo mieloide (alterazioni nel sangue, simili alla leucemia, ma non trasformate nel tumore, che è simile). Lo sviluppo delle reazioni è principalmente dovuto a cause infettive e tossiche, a uno spostamento di sinistra meno pronunciato nella formula dei leucociti, alla comparsa di granulosità tossica nei neutrofili, dopo l'arresto del processo principale che ha causato reazioni leucemoidi, tutte le manifestazioni scompaiono.

La scelta della terapia nella fase cronica della LMC.

Metodi di trattamento non trapiantati:

-Gleevec (un inibitore delle vie di trasduzione del segnale);

-interferone alfa (ripristino di adesione cellulare integrina-dipendente);

Trapianto di midollo osseo.

L'inibitore della tirosina chinasi Gleevec (imatinib mesilato, STI 571) è il farmaco più efficace che rappresenta lo standard nel trattamento della LMC. Il meccanismo d'azione di Glivec: bloccando l'attività della proteina tirosin-chinasi p210-BCR-ABL, che svolge un ruolo chiave nella patogenesi della LMC. La molecola di Glivec nella sua struttura corrisponde al sito di legame ATP della tirosina chinasi, che è responsabile della fosforilazione di numerose proteine ​​effettrici e della trasduzione del segnale nella cellula. Unendo questo sito attivo invece di ATP, Gleevec interrompe il funzionamento della cellula, che porta all'induzione dell'apoptosi in cellule contenenti BCR-ABL-tirosina chinasi e alla loro morte.

Approcci terapeutici nella fase di accelerazione.

-Gleevec, 6-mercaptopurina, piccole dosi di citosar, metotrexato, prednisone.

Tattiche terapeutiche nella fase terminale.

-Protocollo "7 + 3", "7 + 3" + vepezid.

-Protocollo "5 + 2" (citosar + rubomicina o idarubitsin).

-SAPONE (ciclofosfamide, vincristina, citarabina, prednisone).

-Rasor (daunorubicina 45 mg / m2 in 1, 2 giorni; citarabina 100 mg / m2 una volta al giorno 1-5 giorni; vincristina 2 mg i / v 1 giorno; desametasone 10 mg / m2 1-5 giorni all'interno).

-COMP (ciclofosfamide, vincristina, metotrexato, prednisone).

intratecale: metotrexato, citarabina, desametasone.

I criteri di risposta per la terapia per la LMC sono presentati nella tabella.

Criteri per la risposta alla terapia per la LMC

9 / l, normalizzazione della formula

≤ 20 × 10 9 / l, singoli mielociti

20 × 10 9 / l, spostamento mielocitico> 3%

% Ph + - cellule nel midollo osseo

La risposta molecolare completa - la trascrizione BCR-ABL non può essere identificata. Una grande risposta molecolare (secondo IRIS) è una riduzione del livello di BCR-ABL - una trascrizione 1000 volte (cioè 3 log o più) rispetto al livello basale standardizzato (il livello iniziale dell'espressione di BCR-ABL prima dell'inizio della terapia), o Il rapporto di BCR-ABL / ABL è inferiore allo 0,05%.

Approccio prospettico alla terapia.

Generazione di tirosina chinasi II: nilotinib, dasatinib.

La leucemia linfatica cronica (CLL) è una malattia linfoproliferativa delle cellule B, il cui substrato morfologico è un clone di linfociti che hanno le dimensioni e la morfologia di un linfocita maturo normale e un immunofenotipo corrispondente all'immunofenotipo di linfociti B a differenziazione tardiva.

La malattia si manifesta con leucocitosi linfatica, proliferazione linfocitaria diffusa nel midollo osseo, linfonodi ingrossati, milza e fegato.

Negli Stati Uniti e in Europa, il 95-98% dei pazienti con CLL ha un tumore a cellule B, mentre nei paesi asiatici prevale il fenotipo delle cellule T.

La storia dello studio della CLL inizia nel 1856, quando R. Virchow fu il primo ad associare un ingrossamento dei linfonodi e della milza con linfocitosi del sangue periferico; nel 1903, W. Jurk ha fornito una descrizione dettagliata del quadro clinico.

La LLC è il tipo più comune di leucemia, che è una malattia della razza bianca nell'emisfero occidentale e rappresenta il 25-30% di tutte le leucemie, mentre nell'emisfero orientale l'incidenza della LLC è inferiore al 5%.

L'età mediana della LLC al momento della diagnosi è di 65 anni, tuttavia, nel 10-15% dei pazienti l'età media è fino a 50 anni.

Più spesso gli uomini sono malati rispetto alle donne: 3.9 e 2.0 per 100.000 uomini e donne, rispettivamente.

La causa della LLC è ancora sconosciuta.

Possibili cause eziologiche:

1. La componente genetica della malattia - CLL prevale nei parenti di primo grado (fattore di rischio), si verifica nella prossima generazione in età più giovane e aumenta in gravità in ogni generazione successiva.

Anomalie cromosomiche specifiche nella LLC non sono state rilevate. Tuttavia, lo sviluppo di nuove tecnologie, come l'ibridazione fluorescente in situ (FISH), rivela tali anomalie genetiche come la trisomia 12, aberrazioni cromosomiche 14q, 11q, 17p, che è associata ad un risultato scarso.

2. Concetti biologici - l'aumentata espressione di cellule B-CLL al 90% della famiglia di proteine ​​del gene BCL-2, che sono i principali regolatori dell'apoptosi, mutazioni del gene p53 e un aumento del livello di espressione dell'inibitore chinasi ciclina-dipendente p27 correlano con la progressione della malattia e la risposta al trattamento.

3. Grande importanza è attribuita all'aumento del livello di IL-8 come fattore associato a una prognosi infausta e ad un alto rischio di morte.

4. Un importante fattore prognostico per B-CLL è l'espressione potenziata del CD 38.

I principali segni di CLL - leucocitosi linfatica, linfonodi ingrossati, milza e fegato - sono dovuti alla crescita di linfociti maturi appartenenti a una piccola sottopopolazione di linfociti CD 5+.

Esistono due varianti di CLL:

1) proveniente da cellule B naive che non hanno superato lo stadio delle mutazioni Vn-geni nel centro germinativo (centro di riproduzione nel follicolo secondario delle cellule B nella zona corticale dei linfonodi + espressione di CD38 - prognosi infausta)

2) derivanti da cellule B di memoria che sono state sottoposte a ipermutazioni somatiche dei geni Vn delle immunoglobuline nel centro germinativo.

Gli studi che utilizzano tecniche di chip del DNA hanno dimostrato che le cellule B-CLL hanno un profilo di espressione genica caratteristica, il prodotto di una delle quali è la molecola di segnalazione ZAP-70, correlata con lo stato mutazionale dei geni Vn - le regioni variabili delle catene pesanti delle immunoglobuline (PCR, immunofluorescenza, flowtometria ).

Classificazione della leucemia linfatica cronica: la fase iniziale, la fase dispiegata, la fase terminale.

Forme della malattia: rapidamente progressiva, "congelata"

Classificazione delle scene di K. Rai.

0 - linfocitosi: più di 15 X 10 9 / l nel sangue, oltre il 40% nel midollo osseo. (Durata della vita come per popolazione);

I - linfocitosi + linfoadenopatia (aspettativa di vita di 9 anni);

II - linfocitosi + ingrossamento del fegato e / o milza, indipendentemente dall'aumento dei linfonodi (l / s) (aspettativa di vita di 6 anni);

III - linfocitosi + anemia (emoglobina 9 / l, indipendentemente dalla presenza di anemia, aumento di l / y di organi. (Tasso di sopravvivenza medio di 1,5 anni).

Stadio A - Il contenuto di Hb è superiore a 100 g / l, le piastrine sono più di 100 x 10 9 / l, i linfonodi aumentano in 1-2 aree (aspettativa di vita come in una popolazione).

Stadio B - Hb superiore a 100 g / l, piastrine oltre 100x10 9 / l, linfonodi ingrossati in 3 o più aree (sopravvivenza mediana 7 anni).

Stadio C - Hb inferiore a 100 g / l, piastrine inferiori a 100x10 9 / l con un numero qualsiasi di zone con linfonodi ingrossati e indipendentemente dall'aumento degli organi (sopravvivenza mediana di 2 anni).

La LMC più spesso inizia gradualmente. Solitamente i pazienti compensati vengono rilevati per caso. I reclami sono di solito assenti. Nel tempo ci sono lamentele di stanchezza, debolezza, sudorazione, specialmente nelle stagioni calde. Nessun segno di intossicazione. Linfonodi ingrossati da 1,5-2 cm a 10-15 cm di diametro. I nodi sono morbidi, mobili, consistenza testovatogo non saldati tra loro e tessuti circostanti (il più delle volte è la cervicale, sopra- e succlavia, ascellare). Nessun segno di intossicazione. Il fegato e la milza non sono ingranditi, talvolta sul bordo dell'arco costale.

Nell'emogramma - leucociti fino a 40-50 mila, leggera trombocitopenia, linfocitosi assoluta per almeno 1 mese, cellule Botkin-Gumprecht, il numero non ha valore prognostico.

Nel midollo osseo, la percentuale di linfociti è aumentata (non meno del 30%), potrebbe esserci un restringimento dei granulociti, serie eritroide.

Ingrandimento generalizzato dei linfonodi (Figura 1.2). Non sono saldati l'un l'altro, densi, mobili, indolori - un'eccezione sono i linfonodi localizzati ai plessi (ad esempio, il brachiale).

Fig. 1.2. Leucemia linfatica cronica: ingrossamento bilaterale dei linfonodi cervicali e ascellari. Il paziente ha 65 anni. Emoglobina 12,5 mg%; leucociti 150 × 10 9 / l (linfociti 140 × 10 9 / l); piastrine 120 × 10 9 / l (secondo V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Le dimensioni del fegato e della milza sono aumentate a vari livelli.

In tali pazienti, gonfiore del viso, tinnito, cianosi, raucedine della voce, vene varicose del petto, espande radiologicamente i linfonodi del mediastino.

Emocromo completo (Figura 3): anemia, trombocitopenia, leucocitosi, linfocitosi assoluta.

Fig. 3. Leucemia linfatica cronica: strisci di sangue di quattro pazienti. I linfociti hanno cerchi sottili del citoplasma e nuclei con grandi blocchi di cromatina. Nella maggior parte delle cellule, i nucleoli non lo sono (secondo V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Leucocitosi (non correlata all'infezione) va oltre 50x10 9 / le cresce mensilmente.

Vi è un aumento della fatica, debolezza, sudorazione, diminuzione delle prestazioni, perdita di peso corporeo, comparsa di crisi citolitiche.

Analisi biochimiche: ipoproteinemia e ipogammoglobulinemia.

Nel 60% dei pazienti, l'immunoglobulina monoclonale, solitamente IgM, viene rilevata nel siero e nelle urine.

Stadio terminale (cachettico).

Sindromi emotive, emorragiche, di intossicazione pronunciate, sindrome di complicanze infettive. I linfonodi ingrossati acquisiscono densità sassosa, infiltrano e comprimono i tessuti adiacenti, causando gonfiore e dolore (crescita del sarcoma). Forse lo sviluppo della neuroleucemia. Potrebbe essere la comparsa di esplosioni nel sangue periferico, crisi blastica o sarcomatizzazione dei linfonodi.

Cachexia, diminuzione del livello di immunoglobuline normali, aumento dell'infettività.

Forma benigna (nella classificazione dell'OMS, 2001, non isolata, ma descritta come variante del decorso) - caratterizzata da linfocitosi nel sangue in parallelo con un aumento del numero di leucociti, raramente superiore a 20-30x10 9 / l per 2-3 anni, crescita lenta dei linfonodi ( il collo sono più spesso colpiti).

Forma generalizzata, (progressiva) o tipica variante clinica: i cambiamenti stanno crescendo rapidamente da un mese all'altro (il numero di leucociti a 100-200 x 10 9 / le il valore di l / a). I primi sono di solito ingrossamento dei linfonodi cervicali e sopraclaveari, quindi - ascellare. La consistenza dei linfonodi può essere testovatica, morbida o leggermente elastica. La milza è leggermente ingrandita, quindi le sue dimensioni crescono.

Forma splenomegalicheskaya (nella classificazione dell'OMS, 2001, non evidenziata).

Non vi è alcun aumento significativo dei linfonodi, leucocitosi lieve nel sangue periferico, una grande milza densa (occupa quasi l'intera metà sinistra della cavità addominale). (Fig. 4).

Sindromi principali: complicazioni anemiche, emorragiche e infettive.

Figura 4. Milza ingrandita nei pazienti con LLC (osservazione propria).

Forma del tumore (nella classificazione dell'OMS, 2001 non è allocata) - rapida crescita e un significativo aumento dei linfonodi (la loro consistenza è densa) (Fig. 5a, b) con una leucocitosi bassa. Ipertrofia delle tonsille, splenomegalia moderata. La predominanza dei sintomi di compressione degli organi in connessione con la sconfitta dei linfonodi mediastinici e mesenterici. Il numero di leucociti in sangue periferico, di regola, non supera 100 mila, in punto di riferimento 20-40%, ma ci può essere una lesione totale.

Fig. 5a, b. Linfonodi cervicali ingranditi in un paziente con LLC (osservazione propria).

La forma del midollo osseo (nella classificazione OMS, 2001, non allocata) è caratterizzata dall'assenza di epatosplenomegalia, non ci sono grandi linfonodi e un gran numero di globuli bianchi. Tuttavia, il corso è pesante. La sindrome di piombo è anemica; può essere la sindrome emorragica a causa di trombocitopenia. Possibile sepsi, infezioni frequenti.

Caratterizzato da pancitopenia rapidamente progressiva, sostituzione totale o parziale del midollo osseo con linfociti maturi.

Forma prolinfocitica: il 15% o più di cellule sono rappresentate da pro-linfociti. Un alto numero di leucociti è caratteristico (fino a 300-800 mila). Milza notevolmente ingrandita. Il corso è pesante, in rapida progressione. Il quadro ematico include leucocitosi di diversa gravità, neutropenia e anemia.

Nel tempo, una forma di CLL può trasformarsi in un'altra.

Complicazioni di LLC. Anemia emolitica autoimmune senza un aumento significativo dei reticolociti e una diminuzione delle piastrine; trombocitopenia immune; complicazioni infettive (Fig. 6,7); sviluppo di secondi tumori (pelle, laringe e cancro ai polmoni, stomaco, vescica, ecc.).

Fig. 6. Leucemia linfatica cronica: herpes. Eruzione cutanea sul labbro inferiore e sulla pelle della fronte (secondo V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Fig. 7. Leucemia linfatica cronica: stomatite candidosa. Placca di formaggio sulle guance mucose in un paziente di 73 anni. (secondo V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Criteri per la diagnosi di LLC.

Linfocitosi assoluta nel sangue di oltre 5 x 10 9 / l. Puntura sternale: almeno il 30% dei linfociti nel punteggiato del midollo osseo.

Conferma immunologica della presenza del carattere clonale delle cellule B dei linfociti.

Un ingrossamento della milza e del fegato è una caratteristica opzionale.

Caratteristica diagnostica ausiliaria della proliferazione del tumore linfatico - cellule Botkin-Humprecht in uno striscio di sangue (le cellule di leucemia sono un artefatto: non sono in sangue liquido, si formano durante la preparazione dello striscio)

Immunofenotipizzazione, cellule tumorali nella LLC: CD - 5.19, 23.

Il metodo di verifica della diagnosi (figura 8) è la puntura sternale (linfociti> 30%).

Figura 8. Leucemia linfatica cronica: biopsie del midollo osseo. A. Infiltrazione diffusa del midollo osseo da parte dei linfociti (cellule strettamente adiacenti con nuclei densi e piccoli). B. Infiltrazione del midollo osseo da linfociti (un altro paziente). B. infiltrazione interstiziale (di V. Hoffbrand, J. Petit, 2007).

Trepanobiopsy (iperplasia linfatica diffusa) e citometria a flusso (determinazione della proteina ZAP-70) consentono la determinazione dell'infiltrazione delle cellule B e la diagnosi differenziale con i linfomi.

Nessuna mutazione JgVn - geni dei linfociti.

Espressione di Zap - 70 e CD 38.

Alto β2 - microglobulina, lattato deidrogenasi e

timidina chinasi, molecola solubile CD23.

Espressione espressa di BCL-2.

Aberrazioni cromosomiche - 11q, 17p.

Nella fase iniziale:

- l'insolazione, l'ipotermia sono proibite;

- analgesici, sulfonamidi, barbiturici non possono essere utilizzati;

- limitazione dell'attività fisica.

L'inizio della terapia citostatica viene risolto individualmente.

Tra i farmaci di prima linea, il posto più importante è occupato dall'analogo dei nucleosidi purinici - la fludarabina (fludara) e il rappresentante dei farmaci alchilanti clorambucile (chlorbutin, leukeran).

Indicazioni per il trattamento con citostatici:

- la presenza di sintomi "comuni": stanchezza, sudorazione, riduzione

- anemia o trombocitopenia a causa di infiltrazione

cellule leucemiche del midollo osseo;

- anemia autoimmune o trombocitopenia;

- linfoadenopatia massiva o creazione di splenomegalia

- linfocitosi superiore a 150 x 10 9 / l;

- raddoppiando il numero assoluto di linfociti nel sangue in meno di 12

- aumento della suscettibilità alle infezioni batteriche;

- linfocitosi nel midollo osseo superiore all'80%;

- aberrazioni cromosomiche complesse;

- stadio della malattia: C di Binet, III-IV di Rai.

Il "gold standard" per il trattamento di CLL - PCT utilizzando il protocollo COP (ciclofosfamide + vincristina + prednisone) (PCT - polichemioterapia).

Schema FCP (fludarabina + ciclofosfano + prednisone).

CHOP (ciclofosfano + prednisolone + vincristina + idrossixyminamicina o adriablastina).

Gli intervalli tra i cicli sono 21-28 giorni, a seconda del numero dei globuli rossi.

Con sintomi di compressione degli organi da parte dei linfonodi - radioterapia.

Massa di eritrociti, tromboconcentrato - secondo le indicazioni.

Quando la sindrome di intossicazione - plasmaferesi.

In presenza di infezione - terapia antibiotica il prima possibile in dosi terapeutiche elevate.

Emolitica e altre crisi citolitiche sono ormoni steroidei, una combinazione di loro con vincristina (programma VAMP).

Indicazioni per il trapianto di cellule ematopoietiche staminali in pazienti con LLC: un rapido raddoppio del numero di linfociti, un alto livello B2 - microglobulina; la presenza di aberrazioni cromosomiche di 11q - o 17p -, ottenendo l'effetto nel trattamento con fludarabina non prima di 3 cicli.

Gli anticorpi monoclonali sono rituximab (mabthera, anti-CD 20-AT), alemtuzumab (anti-CD52-AT), la loro associazione con fludarabina (chemo-immunoterapia), nonché con il regime di chemioterapia standard CHOP (R-CHOP).

Campas (alemtuzumab) è il primo farmaco ad essere un anticorpo monoclonale umanizzato che agisce selettivamente sull'antigene CD52. Il legame di Campas con antigeni CD52 sulla superficie del linfocita causa la morte cellulare dovuta a: attivazione del sistema del complemento, citotossicità cellulo-mediata anticorpo-dipendente, induzione dell'apoptosi.

Il mieloma multiplo (MM) - (mieloma, Rustitsky-Kalera) è una malattia linfoproliferativa maligna caratterizzata da infiltrazione del midollo osseo con plasmacellule, presenza di immunoglobulina monoclonale nel siero e / o nelle urine e lesioni ossee osteolitiche.

Sintomo obbligatorio MM - immunoglobulinopatia monoclonale.

Secondo la classificazione dell'OMS, MM si riferisce ai tumori linfoidi periferici delle cellule B.

Il termine "mieloma multiplo" nel 1873. proposto da Rustizky. Il termine "Malattia di Rustitsky-Kalera" è stato usato a lungo in Europa dopo la descrizione di questa malattia da parte di O. Kakler nel 1889. La prima descrizione di MM nel nostro paese appartiene a G.A. Alekseev (1949).

MM è l'1% di tutte le malattie oncologiche e il 10-15% di tutte le emooblastosi.

La frequenza di MM in Europa e in Russia varia da 3 a 5 ogni 100.000 abitanti all'anno, in America 3-4 per i bianchi e più di 10 per gli immigrati dall'Africa, nei paesi asiatici 2 per 100.000 abitanti.

La più alta incidenza della malattia si verifica all'età di 50-70 anni, solo il 3% - più giovane di 40 anni. Uomini e donne si ammalano con la stessa frequenza.

Le ragioni per lo sviluppo di MM non sono chiare.

Vengono discussi una serie di fattori:

-predisposizione genetica, molto probabilmente associata a difetti nella funzione di soppressore delle cellule T;

-l'effetto della stimolazione antigenica cronica;

-radiazioni e effetti chimici;

-danno virale al genoma.

Meccanismi patogenetici di MM:

MM rappresenta un tumore che si verifica a livello dei primi precursori dei linfociti B. Il pool monoclonale di discendenti della cellula trasformata primaria conserva la capacità di differenziarsi fino allo stadio finale - le cellule del plasma che secernono le immunoglobuline.

La trasformazione del tumore dei linfociti B in MM si verifica nel centro terminale degli organi linfoidi periferici dopo ipermutazioni somatiche di geni riarrangiati di immunoglobulina e commutazione isotipica della sintesi degli anticorpi. Successivamente, i plasmablasti e le cellule di memoria che hanno subito la trasformazione del tumore, come le normali cellule analoghe, ritornano al midollo osseo, dove, interagendo con elementi dell'ambiente del midollo osseo, passano attraverso lo stadio finale di maturazione alle plasmacellule. Nel midollo osseo, queste plasmacellule formano un clone tumorale capace di ulteriore proliferazione e proliferazione.

Questi studi cariologici indicano instabilità genomica, manifestata da cambiamenti quantitativi e strutturali nei cromosomi. Le anomalie quantitative più caratteristiche del cariotipo in MM sono la monosomia del cromosoma 13 e la trisomia dei cromosomi 3, 5, 7, 9, 11, 15 e 19.

Tutti gli eventi genetici che determinano l'insorgenza di questo tumore e la sua progressione, attraversano diverse fasi, che possono essere suddivise in due grandi gruppi: precoce e tardiva.

Gli eventi precoci, o primari, della carcinogenesi includono le traslocazioni che coinvolgono il locus 14q32 (la trasformazione in un mieloma multiplo è associata ad anomalie cromosomiche aggiuntive come la delezione del braccio lungo del cromosoma 13). Un'ulteriore diffusione del clone tumorale è fornita dal microambiente del midollo osseo attraverso un meccanismo autosufficiente di interazione tra cellule di mieloma e cellule stromali del midollo osseo. In questa fase della malattia, le cellule del mieloma dipendono dai fattori di crescita e rimangono nel midollo osseo.

Eventi tardivi genetici e molecolari includono aberrazioni cromosomiche che coinvolgono 8q24 (locus c-MYC), mutazioni nei proto-oncogeni N-e K-RAS e mutazioni TP53. Questi cambiamenti portano alla proliferazione delle plasmacellule, indipendentemente dallo stroma del midollo osseo, con successiva transizione alla fase terminale della malattia e allo sviluppo di manifestazioni extramidollari.

Un ruolo importante nel processo di crescita del tumore è svolto dalle citochine secrete dalle cellule di mieloma e dagli elementi stromali del midollo osseo: IL-6, IL-8, TNF-α, INF-γ, IL-4.

Il ruolo di syndecan - 1 (CD138) nella patogenesi di MM è in fase di studio. Con MM, viene rilevata una mutazione del gene del soppressore tumorale p53. Grande importanza è attribuita all'angiogenesi tumorale. Le cellule del mieloma sintetizzano i fattori di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF - fattore di crescita endoteliale vascolare) e le metalloproteinasi (MP), che interagiscono con i recettori sulle cellule stromali e stimolano la secrezione di IL-6 e TNF-α.

Le caratteristiche caratteristiche del MM sono il danno al midollo osseo (diffuso, diffuso-focale, meno spesso focale), accompagnato da alterazioni distruttive dell'osso (osteoporosi, osteolisi) e dallo sviluppo di immunoglobulinopatia monoclonale (siero componente M e / o proteina Bens-Jones (BJ) nelle urine). Sindrome da immunoglobulina monoclonale - paraproteinemia.

La sintomatologia clinica di MM è determinata, da un lato, dal danno al midollo osseo e alle ossa (mielodepressione, dolore, fratture patologiche, tumori ossei, ipercalcemia), dall'altro - dalla presenza di patch Ig monoclonali (nefropatia, amiloidosi, polineuropatia, sindrome da viscosità aumentata, emostasi) e immunodeficienza umorale secondaria riducendo i livelli di Ig normale (infezioni batteriche ricorrenti, sindrome da deficit di anticorpi). Le lesioni viscerali sono rare.

Leucemia linfatica cronica

La leucemia linfatica cronica è un tumore che è accompagnato dall'accumulo di linfociti B atipici maturi nel sangue periferico, nel fegato, nella milza, nei linfonodi e nel midollo osseo. Nelle fasi iniziali si manifestano linfocitosi e linfoadenopatia generalizzata. Con la progressione della leucemia linfatica cronica, si osservano epatomegalia e splenomegalia, così come anemia e trombocitopenia, manifestate da debolezza, affaticamento, emorragia petecchiale e aumento del sanguinamento. Ci sono frequenti infezioni dovute alla diminuzione dell'immunità. La diagnosi è stabilita sulla base di test di laboratorio. Trattamento - chemioterapia, trapianto di midollo osseo.

Leucemia linfatica cronica

La leucemia linfatica cronica è una malattia del gruppo dei linfomi non-Hodgkin. Accompagnato da un aumento del numero di linfociti B morfologicamente maturi, ma difettosi. La leucemia linfatica cronica è la forma più comune di emoblastosi, che rappresenta un terzo di tutte le leucemie diagnosticate negli Stati Uniti e nei paesi europei. Gli uomini soffrono più spesso delle donne. L'incidenza di picco si verifica all'età di 50-70 anni, in questo periodo viene rilevato circa il 70% del numero totale di leucemia linfatica cronica.

I pazienti di età giovane raramente soffrono, fino a 40 anni, il primo sintomo della malattia si verifica solo nel 10% dei pazienti. Negli ultimi anni, gli esperti hanno notato alcuni "ringiovanimento" della patologia. Il decorso clinico della leucemia linfatica cronica è molto variabile, forse sia una prolungata assenza di progressione, sia un esito letale estremamente aggressivo per 2-3 anni dopo la diagnosi. Ci sono una serie di fattori che possono prevedere il decorso della malattia. Il trattamento è effettuato da specialisti nel campo dell'oncologia e dell'ematologia.

Eziologia e patogenesi della leucemia linfatica cronica

Le cause dell'evento non sono completamente comprese. La leucemia linfatica cronica è considerata l'unica leucemia con un legame non confermato tra lo sviluppo della malattia e fattori ambientali sfavorevoli (radiazioni ionizzanti, contatto con sostanze cancerogene). Gli esperti ritengono che il fattore principale che contribuisce allo sviluppo della leucemia linfatica cronica sia una predisposizione genetica. Le mutazioni cromosomiche tipiche che causano danni agli oncogeni nella fase iniziale della malattia non sono state ancora identificate, ma gli studi confermano la natura mutagena della malattia.

Il quadro clinico della leucemia linfatica cronica è causato da linfocitosi. La causa della linfocitosi è la comparsa di un gran numero di linfociti B morfologicamente maturi, ma immunologicamente difettosi, incapaci di fornire immunità umorale. In precedenza si riteneva che i linfociti B anormali con leucemia linfatica cronica fossero cellule a vita lunga e raramente subissero la divisione. Successivamente, questa teoria fu confutata. Gli studi hanno dimostrato che i linfociti B si moltiplicano rapidamente. Ogni giorno, nel corpo del paziente, si forma lo 0,1-1% del numero totale di cellule anormali. In diversi pazienti sono affetti vari cloni cellulari, quindi la leucemia linfatica cronica può essere considerata come un gruppo di malattie strettamente correlate con una comune eziopatogenesi e sintomi clinici simili.

Durante lo studio delle cellule ha rivelato una grande varietà. Il materiale può essere dominato da ampie plasmacellule o plasmacellule strette con nuclei giovani o avvizziti, citoplasma granulare quasi incolore o dai colori vivaci. La proliferazione di cellule anormali si verifica in pseudofollicoli - gruppi di cellule leucemiche localizzate nei linfonodi e nel midollo osseo. Le cause della citopenia nella leucemia linfatica cronica sono la distruzione autoimmune dei globuli rossi e l'inibizione della proliferazione delle cellule staminali, a causa dell'aumento dei livelli dei linfociti T nella milza e nel sangue periferico. Inoltre, in presenza di proprietà killer, i linfociti B atipici possono causare la distruzione delle cellule del sangue.

Classificazione della leucemia linfatica cronica

Dati i sintomi, i segni morfologici, il tasso di progressione e la risposta alla terapia, si distinguono le seguenti forme di malattia:

  • Leucemia linfatica cronica con un decorso benigno. La condizione del paziente rimane soddisfacente per lungo tempo. C'è un lento aumento del numero di leucociti nel sangue. Dal momento della diagnosi a un costante aumento dei linfonodi possono essere necessari diversi anni o addirittura decenni. I pazienti mantengono la capacità di lavorare e lo stile di vita abituale.
  • Forma classica (progressiva) della leucemia linfatica cronica. Leucocitosi aumenta durante i mesi, non negli anni. C'è un parallelo aumento dei linfonodi.
  • Forma del tumore della leucemia linfatica cronica. Una caratteristica distintiva di questa forma è una leucocitosi lieve con un marcato aumento dei linfonodi.
  • Forma di midollo osseo di leucemia linfatica cronica. La citopenia progressiva viene rilevata in assenza di linfonodi ingrossati, fegato e milza.
  • Leucemia linfatica cronica con una milza ingrossata.
  • Leucemia linfatica cronica con paraproteinemia. I sintomi di una delle forme sopra elencate della malattia sono noti in combinazione con la G-o M-gammapatia monoclonale.
  • Forma prelimfocitica di leucemia linfatica cronica. Una caratteristica distintiva di questa forma è la presenza di linfociti contenenti nucleoli in strisci di sangue e midollo osseo, campioni di tessuto di milza e linfonodi.
  • Leucemia a cellule capellute. La citopenia e la splenomegalia sono rilevate in assenza di linfonodi ingrossati. L'esame microscopico ha rivelato linfociti con un caratteristico nucleo "giovanile" e un citoplasma "irregolare" con scogliere, bordi smerlati e germogli sotto forma di capelli o capelli.
  • Forma delle cellule T della leucemia linfatica cronica. È osservato nel 5% dei casi. Accompagnato da infiltrazione leucemica del derma. Di solito progredisce rapidamente.

Ci sono tre fasi dello stadio clinico della leucemia linfatica cronica: le manifestazioni cliniche iniziali e sviluppate e il terminale.

I sintomi della leucemia linfatica cronica

Nella fase iniziale, la patologia è asintomatica e può essere rilevata solo mediante analisi del sangue. Nel corso di diversi mesi o anni, la linfocitosi del 40-50% è stata rilevata in un paziente con leucemia linfatica cronica. Il numero di leucociti è vicino al limite superiore della norma. Nello stato normale, i linfonodi periferici e viscerali non sono ingranditi. Durante il periodo di malattie infettive, i linfonodi possono aumentare temporaneamente e, dopo il recupero, diminuire nuovamente. Il primo segno della progressione della leucemia linfatica cronica è un aumento stabile dei linfonodi, spesso in combinazione con epatomegalia e splenomegalia.

In primo luogo, i linfonodi cervicali e ascellari sono interessati, quindi i nodi nel mediastino e nella regione addominale, quindi nella regione inguinale. Alla palpazione vengono rilevate formazioni mobili, indolori, dense-elastiche che non vengono saldate alla pelle e ai tessuti circostanti. Il diametro dei nodi nella leucemia linfatica cronica può variare da 0,5 a 5 centimetri o più. I grandi linfonodi periferici possono gonfiarsi con la formazione di un difetto estetico visibile. Con un aumento significativo del fegato, della milza e dei linfonodi viscerali, può esserci una compressione degli organi interni, accompagnata da vari disturbi funzionali.

I pazienti con leucemia linfatica cronica lamentano debolezza, stanchezza irragionevole e ridotta capacità lavorativa. Le analisi del sangue mostrano un aumento della linfocitosi fino all'80-90%. Il numero di eritrociti e piastrine di solito rimane entro il range normale, in alcuni pazienti viene rilevata trombocitopenia minore. Negli stadi successivi della leucemia linfatica cronica, vi è una diminuzione del peso, sudorazione notturna e un aumento della temperatura ai numeri subfebrilici. Disturbi caratteristici dell'immunità. I pazienti spesso soffrono di raffreddore, cistite e uretrite. C'è una tendenza alla suppurazione delle ferite e alla frequente formazione di ulcere nel tessuto adiposo sottocutaneo.

La causa della morte nella leucemia linfatica cronica è spesso una grave malattia infettiva. Infiammazione dei polmoni, accompagnata da una diminuzione del tessuto polmonare e gravi violazioni della ventilazione. Alcuni pazienti sviluppano una pleurite essudativa, che può essere complicata dalla rottura o dalla compressione del dotto linfatico toracico. Un'altra manifestazione comune della leucemia linfatica cronica spiegata è il fuoco di Sant'Antonio, che nei casi gravi diventa generalizzato, catturando l'intera superficie della pelle e talvolta le mucose. Lesioni simili possono verificarsi con herpes e varicella.

Tra le altre possibili complicanze della leucemia linfatica cronica - infiltrazione del nervo pre-vescicolare, accompagnata da disturbi dell'udito e acufeni. Nella fase terminale della leucemia linfatica cronica, si possono osservare infiltrazioni di meningi, midollo e radici nervose. Gli esami del sangue mostrano trombocitopenia, anemia emolitica e granulocitopenia. Possibile trasformazione della leucemia linfatica cronica alla sindrome di Richter - linfoma diffuso, manifestato dalla rapida crescita dei linfonodi e dalla formazione di focolai al di fuori del sistema linfatico. Circa il 5% dei pazienti sopravvive allo sviluppo del linfoma. In altri casi, la morte si verifica per complicazioni infettive, sanguinamento, anemia e cachessia. Alcuni pazienti con leucemia linfatica cronica sviluppano grave insufficienza renale a causa di infiltrazione del parenchima renale.

Diagnosi di leucemia linfatica cronica

Nella metà dei casi, la patologia viene scoperta per caso, durante l'esame per altre malattie o durante gli esami di routine. La diagnosi prende in considerazione i reclami, l'anamnesi, i dati degli esami oggettivi, i risultati degli esami del sangue e l'immunofenotipizzazione. Il criterio diagnostico per la leucemia linfatica cronica è un aumento del numero di leucociti nell'analisi del sangue a 5 × 109 / l in combinazione con cambiamenti caratteristici nell'immunofenotipo dei linfociti. Un esame al microscopio di uno striscio di sangue rivela piccoli linfociti B e ombre di Humprecht, possibilmente in combinazione con linfociti atipici o grandi. Quando l'immunofenotipizzazione ha confermato la presenza di cellule con immunofenotipo e clonalità aberranti.

La determinazione della fase della leucemia linfatica cronica viene effettuata sulla base delle manifestazioni cliniche della malattia e dei risultati di un esame obiettivo dei linfonodi periferici. Gli studi citogenetici sono condotti per elaborare un piano di trattamento e per valutare la prognosi della leucemia linfatica cronica. Se si sospetta la sindrome di Richter, viene prescritta una biopsia. Per determinare le cause della citopenia, viene eseguita la puntura sternale del midollo osseo seguita da un esame microscopico del puntato.

Trattamento e prognosi per la leucemia linfatica cronica

Nelle fasi iniziali della leucemia linfatica cronica, vengono utilizzate tattiche di attesa. Ai pazienti viene prescritto un esame ogni 3-6 mesi. In assenza di segni di progressione sono limitati all'osservazione. L'indicazione per il trattamento attivo è un aumento del numero di leucociti di metà o più entro sei mesi. Il trattamento principale per la leucemia linfatica cronica è la chemioterapia. La combinazione più efficace di farmaci di solito diventa una combinazione di rituximab, ciclofosfamide e fludarabina.

Con il decorso persistente della leucemia linfatica cronica, vengono prescritte grandi dosi di corticosteroidi e viene eseguito il trapianto di midollo osseo. Nei pazienti anziani con grave patologia somatica, l'uso di chemioterapia intensiva e trapianto di midollo osseo può essere difficile. In questi casi, condurre la monochemioterapia con clorambucile o usare questo farmaco in combinazione con rituximab. Nella leucemia linfatica cronica con citopenia autoimmune è prescritto il prednisone. Il trattamento viene eseguito fino a quando le condizioni del paziente migliorano e la durata del ciclo di terapia è di almeno 8-12 mesi. Dopo un costante miglioramento delle condizioni del paziente, il trattamento viene interrotto. L'indicazione per la ripresa della terapia è sintomi clinici e di laboratorio, che indicano la progressione della malattia.

La leucemia linfatica cronica è considerata una malattia a lungo termine praticamente incurabile con una prognosi relativamente soddisfacente. Nel 15% dei casi si osserva un decorso aggressivo con rapido aumento della leucocitosi e progressione dei sintomi clinici. La morte in questa forma di leucemia linfatica cronica si verifica entro 2-3 anni. In altri casi, vi è una progressione lenta, l'aspettativa di vita media dal momento della diagnosi varia da 5 a 10 anni. Con un corso di vita benigno possono essere diversi decenni. Dopo aver subito un ciclo di trattamento, si osserva un miglioramento nel 40-70% dei pazienti con leucemia linfatica cronica, ma raramente vengono rilevate remissioni complete.