Tumore di Lysis che cos'è

I tessuti tumorali maligni in rapida crescita devono essere rapidamente fermati dalla chemioterapia. I farmaci citotossici possono efficacemente combattere la divisione cellulare, specialmente nel caso del cancro; allo stesso tempo viene inibita la mitosi, ma anche le cellule tumorali esistenti vengono distrutte. Un trattamento efficace contro il cancro non può essere immaginato senza chemioterapia. Ma la rapida distruzione di quante più cellule tumorali possibili comporta un grande rischio: nel processo, c'è un'enorme penetrazione di metaboliti ed elettroliti nel flusso sanguigno, causando un disturbo metabolico potenzialmente letale.

I tumori a crescita rapida sono particolarmente pericolosi.

Se parliamo della totalità di tutte le malattie tumorali maligne, si dovrebbero notare differenze caratteristiche. Il cancro della pelle nero (melanoma) cresce molto lentamente e richiede un tempo molto lungo per lo sviluppo delle metastasi. Cioè, il vantaggio di tali malattie sta nella loro distribuzione estremamente lenta. Quando le metastasi si sono già formate, la chemioterapia può essere d'aiuto. Di regola, i farmaci citotossici agiscono meglio su tipi di tumori a crescita rapida. Questi tumori sono particolarmente suscettibili alla chemioterapia. Allo stesso tempo, un grave rischio risiede nella sindrome da lisi tumorale, poiché nel più breve tempo possibile viene ridotto un numero enorme di cellule tumorali nel corpo.

In questi casi, la leucemia acuta è particolarmente probabile, le forme più famose sono la leucemia mieloide acuta linfatica o acuta. Entrambi sono sensibili ai citostatici (ad esempio, mitoxantrone, fludarabina o Etoposide). Anche i tessuti cancerosi di tipo linfoma sono caratteristici della sindrome di lisi. Esistono molti tipi diversi di cancro, che sono caratterizzati da una rapida crescita e divisione cellulare. Il linfoma più frequentemente associato alla sindrome da lisi tumorale è chiamato linfoma di Burkitt. Soprattutto, è suscettibile a tali farmaci citotossici come vincristina, desametasone. Spesso la chemioterapia per alcuni tipi di cancro ai polmoni (ad esempio il carcinoma bronchiale) causa anche la sindrome da lisi tumorale.

Quando il corpo è pieno di metaboliti

Una diretta conseguenza della chemioterapia è la massiccia distruzione di cellule insolite per il corpo. Come le cellule normali, le cellule cancerose contengono molti metaboliti ed elettroliti. Come risultato dell'azione degli agenti citostatici, queste particelle entrano nel sistema circolatorio in grandi quantità. In determinate circostanze, è possibile un disturbo metabolico potenzialmente letale. Particolarmente problematico per il metabolismo è, ad esempio, l'alto contenuto di potassio nel plasma sanguigno. Il normale contenuto di potassio nel sangue di un adulto è 3,7-5,7 mmol per litro. L'iperkaliemia risultante porta a contrazioni convulsive dei muscoli e, in alcuni casi, a pericolosi disturbi del ritmo cardiaco.

Nella sindrome da lisi tumorale, i reni ricevono il carico maggiore. Sono responsabili della rimozione di numerosi ioni e metaboliti dal corpo. Particolarmente critico è l'alto contenuto di acido urico nel corpo. Tale quadro si presenta come risultato della rimozione di massa degli acidi nucleici dalle cellule tumorali. Una grande quantità di acido urico non può più essere efficacemente eliminata dal corpo, si cristallizza nei reni. Ciò porta alla cosiddetta nefropatia da urato, che può causare insufficienza renale completa e emodialisi permanente.

Importanza della prevenzione

Se la sindrome da lisi tumorale compare almeno una volta, la terapia diventa estremamente difficile. Per i pazienti, solo un po 'può essere fatto. Il più importante in questo caso è la protezione dei reni. Quando tale terapia viene spesso utilizzata Rasburicase (urate ossidasi), questo farmaco contribuisce alla rimozione dell'acido urico dal corpo. A causa del complesso trattamento della sindrome da lisi tumorale, la prevenzione è di particolare importanza. Inizia con l'uso graduale della chemioterapia e aiuta ad evitare la rapida distruzione del tessuto tumorale. Le iniezioni contribuiscono a un "risciacquo" più efficace dei reni e accelerano l'escrezione.

L'alcalinizzazione urinaria è di grande importanza: alcuni farmaci fanno entrare l'acido urico nell'ambiente alcalino. Questo forma i sali ben solubili, che è buono per i reni. L'allopurinolo è efficace parallelamente alla chemioterapia. Questa sostanza inibisce la sintesi dell'acido urico e, insieme ad altre attività, promuove la chemioterapia, che alla fine riduce il rischio per la salute del paziente.

Sindrome da lisi tumorale

Cos'è la sindrome di lisi?

La morte cellulare spontanea o indotta dalla terapia porta ad un rapido rilascio nello spazio extracellulare e in seguito nel sangue di una moltitudine di sostanze intracellulari, che porta a una serie di pericolosi disordini metabolici, che insieme costituiscono la sindrome da lisi tumorale.

Sebbene la sindrome da lisi tumorale possa insorgere in seguito a morte cellulare spontanea continua in tumori a crescita rapida, è più spesso osservata durante la chemioterapia citotossica in pazienti con emoblastosi, caratterizzata da un alto indice di proliferazione cellulare e sensibile alla chemioterapia. Meno comunemente, la sindrome da lisi tumorale viene diagnosticata in pazienti sottoposti a radiazioni ionizzanti, incluso durante l'irradiazione totale del corpo, come condizionata prima del trapianto di tessuto ematopoietico. Ci sono rapporti sullo sviluppo della sindrome da lisi tumorale con l'uso di anticorpi monoclonali.

Di solito, la sindrome da lisi tumorale si manifesta in pochi giorni, ma è anche possibile in poche ore dall'inizio della chemioterapia.

Sebbene la sindrome da lisi tumorale si possa verificare in un'ampia varietà di tumori, si verifica più spesso con tumori chemiosensibili a crescita rapida, e specialmente in quei pazienti che hanno grandi lesioni tumorali (ingombranti) o leucocitosi ad alto tumore.

Un'alta incidenza di sindrome da lisi tumorale si osserva nelle malattie mieloproliferative, nella leucemia acuta e nei linfomi non-Hodgkin aggressivi, in particolare nel linfoma di Burkitt, nella leucemia linfatica cronica. Nelle relazioni sistematiche di studi europei, la frequenza della sindrome da lisi tumorale clinicamente significativa raggiunge il 6,1% nei linfomi non-Hodgkin, il 3,4% nella leucemia mieloblastica acuta, il 5,2% nella leucemia linfoblastica acuta. Con un tasso di mortalità totale associato al trattamento, entro lo 0,6%, per quei pazienti a cui è stata diagnosticata la sindrome da lisi tumorale, raggiunge il 17,5%.

Patogenesi e manifestazioni cliniche:

Le manifestazioni cliniche della sindrome da lisi tumorale variano da modifiche di laboratorio asintomatiche a gravi complicazioni potenzialmente letali e un quadro clinico vivido.

La base della sindrome da lisi tumorale consiste in quattro principali disturbi metabolici: iperuricemia, iperkaliemia, iperfosfatemia e ipocalcemia.

Iperuricemia e complicanze correlate sono le manifestazioni più frequenti e importanti della sindrome da lisi tumorale. Con la morte cellulare massiva, si verifica un rapido rilascio e catabolismo degli acidi nucleici intracellulari, il cui contenuto in cellule tumorali a rapida divisione è alto. Innanzitutto, gli acidi nucleici vengono metabolizzati in ipoxantina, poi in xantina e, infine, con l'aiuto dell'enzima xantina ossidasi in acido urico. Il livello di acido urico nel sangue aumenta in modo significativo e nella forma ionizzata viene espulso dai reni in quantità significative. Nei tubuli distali dei reni, dove il pH delle urine diminuisce, la solubilità dell'acido urico diminuisce e precipita sotto forma di cristalli, che porta all'ostruzione dei tubuli, alla riduzione della filtrazione renale e allo sviluppo della nefropatia ostruttiva, che spesso raggiunge il livello di insufficienza renale acuta.

Il rischio di sviluppare insufficienza renale acuta in questo caso aumenta con la disidratazione del paziente, con la compressione del tumore delle vie urinarie, così come con l'uso di farmaci potenzialmente nefrotossici, come gli antibiotici aminoglicosidici.

L'iperkaliemia è una manifestazione pericolosa per la vita della sindrome da lisi tumorale. Sorge a causa dell'incapacità dei reni di far fronte all'eliminazione del potassio intracellulare che entra massicciamente nel flusso sanguigno dalle cellule tumorali in decomposizione. Manifestazioni cliniche comuni di iperkaliemia includono nausea, vomito, anoressia e diarrea. Complicanze più specifiche si manifestano in disturbi neuromuscolari e cardiaci. Le manifestazioni neuromuscolari sono debolezza muscolare, convulsioni, parestesie e paresi. I disturbi della conduzione cardiaca sono più pericolosi: brady-cardia, tachicardia ventricolare o fibrillazione, asistolia, è possibile la morte improvvisa.

L'iperfosfatemia si verifica anche a causa del rilascio di fosfati intracellulari da cellule tumorali in decomposizione, che contengono significativamente più fosfati rispetto alle cellule normali. Inizialmente, i reni sono in grado di rispondere a una maggiore concentrazione di fosfati aumentando la loro escrezione e diminuendo il riassorbimento. Tuttavia, il meccanismo di trasporto tubulare si esaurisce rapidamente e diventa incapace di mantenere normali livelli di fosfato nel siero. Inoltre, spesso lo sviluppo di insufficienza renale derivante dalla cristallizzazione dell'acido urico aggrava ulteriormente questo processo patologico.

A loro volta, i residui di fosfato ionizzato, reagendo con il calcio ionizzato, formano sali insolubili, che si depositano sotto forma di cristalli nei tessuti, compresi i tubuli renali, aumentando la loro ostruzione e l'insufficienza renale aggravante. Questo consuma una grande quantità di calcio ionizzato, che porta ad una rapida diminuzione della sua concentrazione nel siero. L'ipocalcemia è un pericoloso disturbo elettrolitico, violazioni clinicamente manifeste della conduzione neuromuscolare fino a convulsioni toniche, laringospasmo, compromissione della coscienza, fino al delirio, spesso aritmia.

Sviluppo di criteri quantitativi di laboratorio e criteri clinici per SLO (criteri Cairo-Bishop).

Criteri di laboratorio:
1) acido urico sierico ≥8,0 mg / dl (476 μmol / l) o un aumento di oltre il 25% del livello iniziale prima dell'inizio del trattamento;
2) potassio sierico ≥ 6,0 mmol / lo aumento di oltre il 25% del livello iniziale;
3) fosforo v2.1 mmol / l (bambini); ≥ 1,45 mmol / l (adulti) o un aumento di oltre il 25% del livello iniziale prima dell'inizio del trattamento;
4) calcio sierico aggiustato ≤ 1,75 mmol / lo riduzione inferiore al 25% del livello iniziale prima dell'inizio del trattamento.

La sindrome da lisi tumorale di laboratorio viene diagnosticata quando ci sono due o più dei criteri elencati identificati entro 3 giorni prima o entro 7 giorni dall'inizio della terapia, a condizione che il paziente riceva o riceverà un'adeguata idratazione e farmaci ipouremici.

Criteri clinici:
1) insufficienza renale (creatinina sierica ≥ 1,5 limite superiore normale;
2) aritmia / morte improvvisa;
3) convulsioni convulsive.

La sindrome da lisi tumorale clinica è definita come la presenza di una sindrome da lisi tumorale di laboratorio e uno o più dei criteri clinici elencati.

Prevenzione e trattamento:

Nel trattamento della sindrome da lisi tumorale, due componenti sono ugualmente presenti: prevenzione e trattamento di emergenza delle complicanze che si sono sviluppate. La capacità efficace di prevenire lo sviluppo della sindrome da lisi tumorale dipende principalmente dalla corretta determinazione del grado di rischio. Il gruppo ad alto rischio comprende pazienti con tumori caratterizzati da un alto indice proliferativo, una grande massa tumorale, compresa una leucocitosi tumorale alta di oltre 50x109 / l, una massiva linfoadenopatia, splenomegalia, un danno totale del midollo osseo, nonché pazienti con insufficienza renale esistente, elevata deidrogenosi lattica., fosfati e acido urico prima del trattamento, tumore del rene o assunzione di farmaci potenzialmente nefrotossici prima del trattamento.

La chemioterapia in pazienti ad alto rischio deve essere posticipata fino all'adozione delle necessarie misure preventive. Sfortunatamente, non tutti i pazienti possono ritardare la chemioterapia a causa dell'aggressività della loro malattia. Prima di tutto, è necessario stabilire un buon accesso venoso, fornendo il volume necessario di infusioni. Nel reparto in cui vengono trattati questi pazienti, è necessario avere la possibilità di un cardiomonitoraggio permanente. Inoltre, l'emodialisi dovrebbe essere disponibile.

Il corso iniziale di chemioterapia in pazienti ad alto rischio di sviluppare la sindrome da lisi tumorale può essere di intensità ridotta. La lisi non rapida delle cellule tumorali consente ai reni di rimuovere i metaboliti in modo più efficiente prima che si accumulino e causino danni. Questa strategia è appropriata per le fasi comuni dei linfomi non-Hodgkin aggressivi delle cellule B e dei linfomi di Burkitt. Prevede l'uso di basse dosi di ciclofosfamide, vincristina e prednisone per una settimana prima dell'inizio della chemioterapia intensiva. Alcuni protocolli per il trattamento della leucemia linfoblastica acuta nei bambini comprendono una settimana di monoterapia con prednisone prima dell'inizio della chemioterapia. L'iperleucocitosi è spesso osservata nell'emooblastosi mieloide. Una rapida riduzione del livello dei leucociti prima di iniziare un ciclo di chemioterapia può essere raggiunta con la leucoferesi, che tuttavia richiede l'attrezzatura necessaria ed è eseguita raramente, o con idrossiurea, che viene somministrata a una dose di 4-8 g al giorno per le prime 36 ore, dopo di che la dose può essere ridotto a 2-3 g al giorno fino a quando la leucocitosi si riduce a meno di 50x109 / l.

Il primo e più importante fattore nella prevenzione della sindrome tumorale nei pazienti ad alto rischio è l'idratazione attiva - almeno 2 l / m2 al giorno. L'idratazione attiva consente di aumentare la diuresi e quindi aumentare l'escrezione di acido urico e fosfati. L'idratazione dovrebbe iniziare dalle 24 alle 48 ore prima della chemioterapia e continuare per altre 48-72 ore dopo il completamento. Durante la chemioterapia, la furosemide deve essere evitata per aumentare la diuresi, poiché la furosemide riduce l'escrezione di acido urico. Il mannitolo è usato per questo scopo in una dose da 200 a 500 mg / kg di peso corporeo.

Per la prevenzione della sindrome da lisi tumorale, è necessario prescrivere i farmaci ipouricemici allopurinolo o rasburicase. L'allopurinolo inibisce l'enzima xantina ossidasi, impedendo in tal modo la formazione di acido urico dalla xantina. Tuttavia, l'allopurinolo non riduce la quantità di acido urico che si è già formato. Pertanto, allopurinolo deve essere prescritto 2-3 giorni prima dell'inizio della chemioterapia. L'allopurinolo viene somministrato alla dose di 300 mg / m2 al giorno.

Va ricordato che il citocromo P450 è coinvolto nel metabolismo dell'allopurinolo, pertanto, quando somministrato in concomitanza con allopurinolo, la velocità di degradazione di 6-mercaptopurina, 6-oguanina, azatioprina, metotrexato e altri farmaci che utilizzano la stessa via metabolica diminuisce. Pertanto, la dose di allopurinolo deve essere ridotta del 50% nei pazienti che ricevono questi farmaci citotossici.In precedenza, c'erano raccomandazioni per l'uso di soluzioni di bicarbonato di sodio al fine di alcalinizzare l'urina. Si è ipotizzato che in un mezzo alcalino aumenti la solubilità dell'acido urico e diminuisca la possibilità della sua cristallizzazione nei tubuli renali. Tuttavia, quando nell'urina viene usato allopurinolo, la concentrazione di ipoxantina e xantina aumenta e la loro solubilità diminuisce bruscamente in un mezzo alcalino a un pH superiore a 6,5 ​​e la loro cristallizzazione si verifica, causando anche l'ostruzione dei tubuli renali.

Inoltre, in un ambiente alcalino, aumenta l'intensità della cristallizzazione del fosfato di calcio, che è anche uno dei meccanismi patogenetici del danno renale nella sindrome da lisi tumorale. Per questi motivi, al momento non è raccomandato l'uso di bicarbonato di sodio per alcalinizzare l'urina contemporaneamente ad allopurinolo. Un'eccezione è la chemioterapia con alte dosi di metotrexato, quando è necessaria la reazione alcalina delle urine per ridurre l'alta nefrotossicità di questo regime chemioterapico. In questo caso viene applicata una maggiore idratazione di oltre 3 l / m2 al giorno.

Un altro farmaco ipouricemico alternativo che viene utilizzato attivamente per prevenire la sindrome da lisi tumorale è la rasburicase, un enzima ricombinante di urotossicità che converte l'acido urico in allantoina, è 5-10 volte più solubile nelle urine rispetto all'acido urico. Come dimostrato da studi clinici, rasburrikaza consente di ridurre rapidamente ed efficacemente il livello di acido urico in pazienti ad alto rischio di sindrome da lisi tumorale, ma il farmaco non è attualmente registrato per l'uso nella Federazione Russa.

iperkaliemia:

L'iperkaliemia è la componente più pericolosa della sindrome da lisi tumorale perché può portare a morte improvvisa a causa dello sviluppo di aritmia cardiaca. Durante il periodo di chemioterapia, quando il rischio di sviluppare la sindrome da lisi tumorale è maggiore, i pazienti devono limitare l'assunzione di alimenti ricchi di potassio (succo di frutta, frutta, cioccolato, caffè e patate). È anche necessario cancellare l'assunzione di diuretici risparmiatori di potassio. Il potassio è misurato giornalmente. L'iperkaliemia richiede un'azione decisiva e urgente. Il trattamento conservativo medico consente di bloccare l'iperkaliemia lieve (livello di potassio inferiore a 6 mmol / l), a volte moderata (potassio da 6 a 7 mmol / l) e in caso di iperkaliemia grave (potassio superiore a 7 mmol / l), il tempo necessario per organizzazione dell'emodialisi, che è il modo più efficace per alleviare l'iperkaliemia.

Le principali misure di trattamento di emergenza includono quanto segue.
• Introduzione della soluzione di gluconato di calcio 10% 10 ml per via endovenosa per 2 minuti. Il farmaco migliora le prestazioni dell'elettrocardiogramma (se ci sono stati cambiamenti caratteristici), ma non influenza la concentrazione di potassio nel siero. Con i cambiamenti persistenti nell'elettrocardiogramma, l'introduzione di 10 ml di soluzione ogni 10 minuti viene ripetuta fino a quando l'elettrocardiogramma viene normalizzato. Va ricordato che la rapida introduzione del gluconato di calcio è pericolosa nei pazienti che assumono glicosidi cardiaci. In questo caso, il calcio gluconato viene iniettato lentamente, per almeno 20 minuti, in 100-200 ml di soluzione di destrosio al 5%. È anche necessario interrompere l'assunzione di bloccanti β-adrenergici, poiché contribuiscono alla deposizione intracellulare di potassio.
• Introduzione di una soluzione di destrosio del 40% 60 ml con insulina a breve durata d'azione 10 UI per via endovenosa lentamente per 5 minuti. Una diminuzione del livello di potassio si osserva già 15 minuti dopo l'iniezione con una durata dell'effetto fino a 60 minuti. Il grado di riduzione del potassio da 0,6 a 1,0 mmol / l. Se un paziente ha un livello di glucosio nel siero superiore a 15 mmol / l prima di iniziare a somministrare soluzioni, allora l'insulina può essere somministrata senza destrosio. In ogni caso, il monitoraggio della glicemia è necessario a intervalli di 30 minuti per 6 ore.
• Somministrazione di inalazione di salbutamolo (dose standard di inalazione 2,5 mg / 2,5 ml) 10 ml, cioè 10 mg di salbutamolo. Tale trattamento consente di ridurre il potassio di 0,5-1,0 mmol / l in 15-30 minuti con una durata dell'effetto di almeno 2 ore Nei pazienti senza patologie del sistema cardiovascolare, è possibile la somministrazione di una dose di 20 ml di salbutamolo. La riduzione della dose è necessaria nei pazienti con malattia coronarica. Tuttavia, è necessario tener conto del fatto che fino al 40% dei pazienti non risponde alla somministrazione di salbutamolo con una diminuzione del potassio, pertanto il salbutamolo non deve mai essere usato in monoterapia. La miscela di glucosio insulina e salbutamolo agiscono sinergicamente e potenziano l'effetto reciproco. Un tempo era un uso diffuso della soluzione di bicarbonato di sodio nel trattamento dell'iperkaliemia.

Tuttavia, al momento è stato dimostrato in modo affidabile che il bicarbonato di sodio non contribuisce a una diminuzione dei livelli sierici di potassio, ma può provocare la suddetta cristallizzazione dei fosfati di calcio nei tubuli renali. Pertanto, la sua introduzione non è attualmente raccomandata. Nel caso dell'inefficacia di queste misure, ci sono indicazioni assolute per l'emodialisi. La correzione dell'iperfosfatemia viene effettuata somministrando farmaci che legano fosfato all'interno, per esempio, di acido lattico + idrossido di magnesio - 15 ml 4-6 volte al giorno.

L'ipocalcemia asintomatica da lieve a moderata non richiede alcun trattamento. Nel caso dello sviluppo di sintomi clinici di ipocalcemia (convulsioni, laringospasmo, disturbi della coscienza, aritmia), la soluzione endovenosa di calcio gluconato 10% 10-20 ml viene somministrata entro 5 minuti. In generale, è necessario limitarsi alla dose più bassa possibile di calcio, poiché un aumento della concentrazione di calcio nelle urine sullo sfondo di iperfosfatemia provoca la formazione di depositi di fosfato di calcio nei tubuli renali.

È ora determinato in modo affidabile che i pazienti con insufficienza renale acuta, uremia significativa e gravi disturbi elettrolitici dovrebbero iniziare l'emodialisi il prima possibile. L'incapacità di iniziare immediatamente l'emodialisi per insufficienza renale acuta può trasformare irreversibilmente una situazione clinica potenzialmente reversibile.

Sindrome da lisi tumorale: sintomi, trattamento

La sindrome da lisi tumorale si sviluppa qualche tempo dopo l'inizio della chemioterapia e si manifesta con cambiamenti metabolici e disfunzione renale derivanti dalla rapida distruzione delle cellule tumorali.

Lo sviluppo di questa sindrome è molto probabilmente in presenza di un tumore di grandi dimensioni con un'alta sensibilità ai farmaci chemioterapici (ad esempio, nel linfoma, nella leucemia con un alto contenuto di cellule esplosive, nei tumori delle cellule germinative).

Sindrome da lisi tumorale: cause

  • Metastasi ossee: effetto citochinico locale.
  • Mieloma: fattori che attivano la secrezione degli osteoclasti.
  • Secrezione del peptide simile all'ormone paratiroideo (carcinoma polmonare non a piccole cellule).

Sindrome da lisi tumorale: segni e sintomi

  • Iperuricemia, nefropatia urinaria e insufficienza renale oligurica.
  • Iperkaliemia (specialmente con la progressione dell'insufficienza renale).
  • Iperfosfatemia.
  • Ipocalcemia e ipomagnesiemia (a seguito di aumentate concentrazioni di fosfato).
  • Aritmie (sullo sfondo di iperkaliemia, ipocalcemia e ipomagnesiemia).
  • Debolezza, contrazioni muscolari, tetania (ipocalcemia).
  • Acidosi metabolica grave (insufficienza renale).

Nausea, vomito, sonnolenza, stupefaction, nicturia, poliuria, dolore alle ossa e all'addome, stitichezza.

Sindrome da lisi tumorale: prevenzione

  • L'allopurinolo è prescritto in una dose da 300 mg una (o due) volte al giorno due giorni prima dell'inizio della chemioterapia. In alcuni reparti, ai pazienti ad alto rischio viene prescritta rasburicase.
  • Prima dell'inizio della chemioterapia, la terapia infusionale viene eseguita in modalità di sovraidratazione. L'alcalinizzazione delle urine aiuta ad accelerare l'escrezione degli urati.
  • La leucoferesi è indicata con un alto contenuto di cellule energetiche nel sangue periferico.
  • Continuare la terapia di infusione durante la chemioterapia, prescrivere furosemide per mantenere una diuresi adeguata.

Ipercalcemia nei processi maligni

Sono necessari interventi urgenti con l'aumento delle concentrazioni di calcio.

Fai attenzione! La vera concentrazione di calcio può essere calcolata con la formula definita la concentrazione finale di calcio + [(40 - albumina x 0,02].

Trattamento della sindrome da lisi tumorale

  • Idratazione: assunzione di liquidi in un volume di 3-4 l / giorno per 4-5 giorni.
  • Furosemide per mantenere la diuresi e l'ulteriore escrezione di calcio.
  • Determinazione ripetuta di calcio e albumina al mattino dopo una terapia di infusione notturna.
  • Se i sintomi di ipercalcemia persistono e / o la concentrazione di calcio rimane superiore a 3 mmol / l, l'acido pamidronico deve essere iniettato per via endovenosa.
  • Iniziare il trattamento di emergenza dell'iperkalemia.
  • Eliminare usando l'ostruzione bilaterale degli ultrasuoni degli ureteri.
  • Nell'iperuricemia, l'urina viene alcalinizzata fino a quando il contenuto di urato non raggiunge il livello normale.
  • I preparati di calcio non sono prescritti ai pazienti, ad eccezione di quei pazienti che hanno un'eccitabilità neuromuscolare aumentata.
  • Durante i primi giorni di terapia, i livelli ematici di urea, elettroliti, fosfati, calcio e urati vengono monitorati almeno due volte al giorno.
  • Prendere in considerazione rigorosamente il bilancio idrico, se necessario, catetere incannulato.

Indicazioni per l'emodialisi:

  • aumentando la concentrazione di ioni di potassio, creatinina o fosfati, nonostante il trattamento;
  • acidosi metabolica;
  • assunzione eccessiva di liquidi o oliguria, nonostante la nomina di diuretici.

Sindrome da lisi tumorale

autore: oncologo Kocharyan Elena

In termini semplici, la sindrome da lisi tumorale è essenzialmente la rottura delle cellule tumorali, una rottura molto rapida. La lisi del tumore è una risposta dell'attenzione oncologica all'uso efficace della chemioterapia.

A prima vista, sembrerebbe a una persona impreparata che questo sia un risultato eccellente, ma dal punto di vista medico, la rapida disintegrazione di un tumore o, in altre parole, la lisi delle cellule tumorali è una reazione estremamente dannosa per il corpo umano. Qual è il pericolo della sindrome da lisi tumorale? Il collasso del focus sul cancro è costituito da pericolose sindromi da triade. Di per sé, il concetto di sindrome collettiva. Combina diversi sintomi, con un singolo meccanismo di occorrenza.

sintomi

Clinicamente, questo fenomeno appare come:

- Iperkaliemia - un forte rilascio di grandi dosi di potassio nel sangue, a causa della rapida rottura del tessuto. Con un pronunciato eccesso di potassio nel sangue arriva l'arresto cardiaco.

- Iperfosfatemia: un forte aumento dei composti del fosforo nel sangue

- L'iperuricemia non è un aumento naturale per i livelli di acido urico del corpo umano.

Questi processi acuti che minacciano la vita del paziente derivano da un forte collasso di vaste aree di tumori del cancro. La triade più comune della sindrome da lisi è il linfoma di Burkitt con disseminazione retroperitoneale e addominale (cioè la diffusione delle cellule colpite da una zona del corpo a un'altra, dal primario al secondario attraverso il sistema linfatico). Questo può essere osservato nella fase del cancro intestinale 4.

La comparsa della sindrome da lisi tumorale prima della procedura di chemioterapia è improbabile. Fondamentalmente, questa reazione ha le manifestazioni delle prime 24 ore dall'inizio delle procedure chemioterapiche.

diagnostica

Prima dell'inizio della procedura, gli indici del sangue e delle urine vengono esaminati senza errori. Viene determinata la quantità di composti di potassio, sodio, fosforo e calcio, viene studiata la dimensione della creatinina e dell'acido urico nelle urine, così come la diuresi e l'acidità. Prima dell'inizio della procedura di trattamento, viene misurata la pressione arteriosa, viene esaminata la storia delle eventuali malattie cardiovascolari del paziente. Inoltre, vengono valutati i parametri sensoriali del paziente ed è importante riportare tutti i segni vitali alla normalità fino all'inizio della chemioterapia. Queste analisi e manipolazioni vengono ripetute ogni 4 ore dall'inizio della procedura. Con i cambiamenti non tempestivamente identificati nelle condizioni del paziente sottoposto alla procedura, o quando la sindrome da lisi tumorale progredisce rapidamente, il paziente diventa fatale.

Il meccanismo di sviluppo della sindrome da lisi tumorale

Sotto l'influenza della chemioterapia, le membrane cellulari dei tumori tumorali si disintegrano, a seguito della quale grandi quantità di elettroliti e prodotti metabolici trovati in queste cellule entrano nella microvascolatura. La clearance plasmatica di queste sostanze è molto più bassa rispetto alla velocità del loro rilascio dalle cellule distrutte. Come risultato di un tale squilibrio dei processi nel corpo, inizia la reazione dei più gravi disturbi metabolici.

Le prime manifestazioni cliniche della sindrome da lisi tumorale

- L'apparizione di sonnolenza e convulsioni toniche durante la procedura di chemioterapia, le manifestazioni convulsive sono di breve durata

- Aritmie carattere "subclinico"

- Insufficienza renale e respiratoria acuta
I sintomi di cui sopra sono i primi segnali dell'inizio di un processo acuto.

- La manifestazione più grave della sindrome da lisi tumorale è l'arresto cardiaco dovuto a iperkaliemia o aritmia fatale.

La sindrome da lisi tumorale è un processo mortale che è molto più facile da prevenire che curare.

Sindrome di disintegrazione (lisi) del tumore

La sindrome da disintegrazione del tumore (lisi) (SRO) è un complesso processo patologico che si sviluppa come conseguenza della distruzione spontanea o antitumorale di un gran numero di cellule tumorali a rapida proliferazione con rilascio di contenuto intracellulare nella circolazione sistemica e manifestata da iperuricemia, iper-kalemia, iper-fosfatemia ipocalcemia e acidosi del lattato [in varie combinazioni]. Disturbi dell'omeostasi dell'elettrolito e insufficienza renale acuta (ARF) a rapido sviluppo spesso portano alla morte dei pazienti dopo un trattamento antitumorale apparentemente di successo. La mortalità associata al CPO varia dal 15 al 70%.

Sebbene l'FRO possa verificarsi a causa della morte di una parte delle cellule in tumori a proliferazione intensa, è molto spesso una complicazione della terapia citotossica e, quindi, ha un carattere iatrogeno. I principali tipi di trattamento antitumorale che causano lo sviluppo di CPO includono la chemioterapia (inclusa la monoterapia con corticosteroidi [i più comuni agenti chemioterapici che causano CPO sono la fludarabina, il mitoxantrone, la 6-mercaptopurina, il metotrexato]), le radiazioni ionizzanti (cioè le radiazioni terapia), embolizzazione vascolare, ablazione con radiofrequenza, uso di anticorpi monoclonali e interferone, chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali del sangue periferico.

L'SRO può complicare il decorso di quasi tutte le neoplasie maligne. Molto spesso, lo sviluppo di questa sindrome è notato in pazienti affetti da tumori linfoproliferativi ed emoblastosi, che sono caratterizzati da un alto tasso di crescita, una grande frazione di cellule che si dividono attivamente e sensibilità alla terapia citostatica.

I fattori di rischio per lo sviluppo di queste complicanze potenzialmente letali comprendono l'elevata sensibilità attesa del tumore al trattamento primario in presenza di una massiccia lesione tumorale (incluse grandi metastasi), la presenza di conglomerati linfonodali, leucocitosi (inclusa l'iperleucocitosi in alcuni casi leucemia acuta), epato-splenomegalia, alta lattato deidrogenasi (LDH) e acido urico sierico, compromissione della funzionalità renale (inclusa precedente insufficienza renale cronica e ARF, p zvivshayasya dopo la somministrazione di farmaci nefrotossici [compreso citostatici]), una risposta debole al corpo idratazione profilattica del paziente e diuresi costringendo tentativi (cfr., ecc).

L'SRO può manifestarsi spontaneamente prima dell'esordio, così come contemporaneamente alla terapia o entro 5 giorni dopo di esso (di regola, i sintomi di SRO compaiono parecchie ore più tardi o giorni dopo l'inizio del trattamento citotossico intensivo). Le cellule tumorali che proliferano attivamente hanno un alto contenuto di nucleotidi e fosfato. La morte cellulare porta al rilascio di potassio, fosforo, acido urico e altri metaboliti purinici che infestano gli spazi intercellulari. L'assunzione improvvisa di grandi quantità di prodotti di decadimento cellulare può superare la capacità dell'organismo di espellerli, il che porta ad elettroliti acuti e disturbi dell'equilibrio acido-base, ridotta clearance renale e sviluppo di iperkaliemia resistente (ricordiamo che un aumento dei livelli sierici di potassio superiore a 6,0 mmol / l porta all'arresto cardiaco diastolico), iperuricemia, iperfosfatemia con ipocalcemia secondaria a seguito della precipitazione tissutale del fosfato di calcio (marcata okaltsiemiya può complicare il decorso dell'iperkaliemia ed esacerbare aritmia cardiaca e ipotensione).

In generale, le manifestazioni di CPO variano considerevolmente - da anomalie asintomatiche da indicatori di laboratorio a sintomi clinici di squilibrio elettrolitico. I sintomi più caratteristici di [SRO] includono:

[1] da parte del sistema nervoso: il quadro clinico è principalmente dovuto a ipocalcemia - intorpidimento, sensazione di formicolio (parestesia), crampi muscolari e spasmi (si possono verificare sintomi positivi di Chvostek e Trusso); i sintomi neurologici possono progredire fino alla tetania e alle convulsioni epilettiformi risultanti da una diminuzione della soglia di eccitabilità alla base della "tetania cerebrale" (la tetania cerebrale è il risultato di tetania generalizzata senza perdita di coscienza, mordente lingua, incontinenza urinaria o disorientamento post-punico nel tempo e spazio); con ipocalcemia, possono manifestarsi anche sintomi psicotici di irritabilità, paranoia, depressione, allucinazioni, delirio (e altre manifestazioni di psicosi), nonché sindrome da danno cerebrale organico; possibile edema della testa del nervo ottico (regressione dopo normalizzazione dei livelli di calcio), a volte si osserva neurite retrobulbare con perdita della vista unilaterale; l'iperfosfatemia contribuisce anche allo sviluppo di crampi muscolari e tetania; con iperuricemia e uraemia, può verificarsi compromissione della coscienza fino al coma;

[2] da parte del sistema cardiovascolare: bradicardia, disfunzione del nodo sinusale, disturbi della conduzione e ritmo cardiaco, fino all'arresto cardiaco in fase diastolica (con iperkaliemia), variazioni dell'ECG (espansione del complesso QRS, prolungamento dell'intervallo QT, denti T alti ); [3] da parte del sistema urinario: insufficienza renale acuta (con iperuricemia e iperfosfatemia), acidosi metabolica (acidosi lattica); [4] dal tratto gastrointestinale: nausea, vomito, diarrea, spasmi muscolari lisci, ostruzione intestinale.

Pubblicato nel 2004 da M.S. Cairo e M. Bishop hanno modificato le linee guida di laboratorio formulate dalla classificazione per gli SRO: [1] un aumento dei livelli di acido urico a 476 μmol / L e oltre; [2] iperkaliemia 6 mmol / l e oltre; [3] iperfosfatemia 2,1 mmol / lo più alto nei bambini e 1,45 mmol / lo più alto negli adulti; [4] ipocalcemia 1,75 mmol / lo inferiore [. ] o un cambiamento in ciascuno degli indicatori del 25% dei valori normali (tuttavia, questa classificazione non divide i pazienti a rischio da pazienti con quadro clinico e di laboratorio già sviluppato di SRO, che potrebbe essere la causa di effetti terapeutici prematuri). La comparsa di segni minimi di laboratorio (compresi gli indicatori individuali) dovrebbe essere un segnale per misure terapeutiche attive.

Nonostante il fatto che la SRO pronunciata sia associata ad un'elevata mortalità, la prevenzione tempestiva di questa terribile complicanza fornisce un risultato favorevole. Quando si pianifica di condurre una terapia citostatica a un paziente ad alto rischio di sviluppare SRO, il medico dovrebbe essere guidato dalla regola che è più facile prevenire l'insorgenza di questa complicanza piuttosto che correggerla, spesso - per motivi urgenti.

La base della prevenzione dell'SRO è preventiva (24 - 48 ore prima dell'inizio del trattamento antitumorale) di idratazione massiva (nella letteratura inglese - "aggressiva") con soluzioni cristallotiche isotoniche di non meno di 3 l / m2 al giorno e la nomina di farmaci ipouricemici (allopurinolo in una dose di 100 - 300 mg / giorno). Il punto di riferimento di un'idratazione sufficiente è la diuresi non inferiore a 100 ml / h; in assenza di una diuresi oraria adeguata e indipendente, è consigliabile utilizzare diuretici osmotici e dell'ansa alla dose di 0,3-1,0 mg / kg. Un adeguato carico volemico e diuresi forzata possono aumentare il tasso di filtrazione glomerulare e aumentare l'escrezione di acido urico, fosfato, potassio, ridurre il rischio di formazione di cristalli di acido urico e precipitare i sali di fosforo e calcio nei tubuli renali.

Ulteriori informazioni su SRO nelle seguenti fonti:

articolo "Ipercalcemia e sindrome da collasso tumorale" A.I. Semenova, GUN Research Institute of Oncology. prof. NN Petrova Roszdrav, San Pietroburgo (Journal of Practical Oncology, No. 2, 2006) [leggi];

articolo "Sindrome da lisi tumorale: patogenesi, clinica, prevenzione, terapia" E.G. Gromova, L.S. Kuznetsova; RCRC loro. NN Blokhina RAMS, Moscow (Oncohematology Journal No. 3, 2007) [leggi]

Sindrome da lisi tumorale

La sindrome da lisi tumorale è un'emergenza metabolica pericolosa per la vita, spesso associata a determinati tipi di tumori (tumori). Le concentrazioni di elettroliti intracellulari all'interno della cellula sono diverse dagli elettroliti extracellulari o da quelli al di fuori della cellula e nel sangue. Nella sindrome da lisi tumorale, le cellule tumorali si rompono, rilasciando il loro contenuto nel flusso sanguigno. Il risultato è un pericoloso cambiamento nel normale equilibrio degli elettroliti sierici: il livello di potassio, fosfato e acido urico aumenta e il livello di calcio diminuisce. I cambiamenti avvengono così rapidamente e possono essere abbastanza drammatici. Sulla nota Se dopo aver letto l'articolo hai ancora delle domande, ti consigliamo di visitare il sito verbatim.kom, ti aiuteranno sicuramente lì.

motivi

Molti fattori contribuiscono allo sviluppo della sindrome. La maggior parte degli studi fatti finora ruotano intorno a casi di linfoma non Hodgkin, il 40% dei quali mostra dati di laboratorio sulla sindrome da lisi tumorale. (Una stima del 6% dimostra l'evidenza clinica della sindrome). I tumori che presentano il più alto rischio di sviluppare la sindrome sono grandi e ingombranti, di solito più di 8-10 cm e costituiti da cellule che si dividono rapidamente. Inoltre, i tumori che rispondono bene al trattamento sono associati alla sindrome, perché il trattamento causa la rottura di un gran numero di cellule.

Molto spesso, la sindrome è associata a tumori ematologici, come il linfoma non Hodgkin, in particolare il linfoma di Burkitt e la leucemia acuta. Anche se questo è meno probabile a causa di tassi di divisione delle cellule inferiori, la sindrome può verificarsi anche nei tumori solidi. Le linee guida di terapia medica associano i seguenti tipi di cancro alla sindrome da lisi tumorale:

  • Linfoma non Hodgkin;
  • Leucemia linfatica acuta;
  • Leucemia mielocitica acuta;
  • Leucemia linfatica cronica;
  • Leucemia mielocitica cronica;
  • Cancro ai testicoli;
  • medulloblastoma;
  • Carcinoma a cellule di Merkel;
  • neuroblastoma;
  • Carcinoma a piccole cellule del polmone.

Di solito, la sindrome si sviluppa dopo l'introduzione di regimi di chemioterapia combinati, ma può anche verificarsi spontaneamente o in seguito a terapia con radiazioni o corticosteroidi. L'acido lattico deidrogenasi è un enzima presente nelle cellule dei tessuti corporei. L'elevazione è considerata un marker della malattia, che si correla con il rischio della sindrome. I pazienti con disfunzione renale primaria e / o ridotta produzione di urina sono a maggior rischio di sviluppare la sindrome.

Senza un funzionamento ottimale dei reni, i rifiuti che si accumulano non possono essere escreti nelle urine ad un ritmo sufficientemente alto. I pazienti oncologici possono essere predisposti a condizioni che aumentano il rischio di insufficienza renale a causa dell'accumulo aumentato di acido urico. Ad esempio, un paziente sottoposto a chemioterapia può manifestare nausea e vomito e, di conseguenza, può essere disidratato, il che aumenta il rischio. Nello stesso paziente, ci può essere una diminuzione del numero di leucociti, che lo rende più suscettibile alle infezioni. Molti antibiotici hanno un effetto negativo sui reni.

Tumore di Lysis che cos'è

SINDROME LYSIS TUMOR

La sindrome da lisi tumorale (TLS) è un importante disturbo metabolico che si verifica spesso durante il trattamento di alcune forme di cancro, tra cui linfoma, leucemia, neuroblastoma e carcinoma polmonare a piccole cellule. La sindrome da lisi tumorale acuta (ATLS) può essere una complicanza drammatica della terapia antitumorale. È osservato principalmente nei tumori maligni ematologici e meno frequentemente nei tumori solidi. La sindrome da lisi tumorale spontanea (STLS) è spesso descritta nei linfomi di Burkitt in relazione ad altri tumori ematologici e specialmente nei tumori solidi, come il carcinoma a piccole cellule dei polmoni e i tumori delle cellule germinali. L'identificazione tardiva della sindrome può portare a seri cambiamenti biochimici con conseguenti complicazioni potenzialmente letali - insufficienza renale, aritmie e convulsioni. Identificare i pazienti ad alto rischio per TLS e il riconoscimento precoce della sindrome è fondamentale per un'adeguata prevenzione e gestione del disturbo.

Nei pazienti oncologici, specialmente in pazienti con malattie mieloproliferative o tumori maligni ematopoietici, gli acidi nucleici vengono catabolizzati come conseguenza di un aumento del "turnover" della popolazione cellulare maligna. Ciò porta ad un aumento del catabolismo delle purine e della successiva iperuricemia. La chemioterapia aggressiva, la radioterapia o la terapia del cancro aumentano la lisi cellulare e il rilascio di molecole intracellulari (potassio, fosforo, acidi nucleici) nel flusso sanguigno, causando quattro alterazioni metaboliche: iperuricemia, iperfosfatemia, iperkaliemia e ipocalcemia. La grande quantità di contenuto intracellulare rilasciato non è in grado di essere adeguatamente rimossa dai reni. Quando le capacità escretorie dei reni vengono superate, i pazienti sviluppano insufficienza renale acuta secondaria alla precipitazione di acido urico nei tubuli renali. L'iperuricemia è la principale malattia responsabile del TLS e delle sue conseguenze (Tabella 1).

Tabella 1. Squilibrio metabolico in TLS

> 4,76 mol / L (8 mg / dL)

> 2,1 mmol / l (bambini) o> 1,45 mmol / l (adulti)

L'acido urico è un acido organico debole (pKa 5,8), scarsamente solubile in acqua a pH acido. È un prodotto della dieta e della biosintesi endogena ed è eliminato dall'intestino tenue (25-35%) e dai reni (65-75%). L'iperuricemia (il livello ematico di acido urico è maggiore di 8 mg / dl o 4,76 μmol / l) è in realtà considerato il suo marker biochimico, poiché la precipitazione dell'acido urico è possibile se l'acido urico supera il limite di solubilità (circa 4,20 μmol / l a 37 ° C). L'iperuricemia, di regola, è già stata osservata al momento della diagnosi o si sviluppa entro 48-72 ore dall'inizio del trattamento antitumorale.

Iperuricemia e depositi di urato monosodico (tophi) possono causare alterazioni patologiche negli organi interni, specialmente nei reni, nel cervello, nei tessuti sottocutanei e nelle articolazioni. I reni sono più spesso coinvolti nel processo patologico dell'iperuricemia, poiché è il sito principale dell'escrezione di acido urico. Il risultato è la necrosi tubulare e l'insufficienza renale acuta (ARF) a causa dell'ostruzione interna del flusso urinario. Dopo la rottura dei tubi, i cristalli iniziano ad accumularsi nello spazio interstiziale. La cristallizzazione è aggravata da una diminuzione del volume del fluido (spesso nei pazienti oncologici a causa di vomito, diarrea e febbre), che interrompe la filtrazione glomerulare e aumenta la concentrazione di urati nei tubuli distali. Inoltre, il basso pH dell'urina riduce la solubilità dell'acido urico, migliorando la cristallizzazione.

La causa più frequente di ARF è la terapia citostatica nei pazienti o la crisi blastica nella leucemia acuta. La successiva lisi massiva delle cellule può superare la capacità dei reni di rimuovere i metaboliti nel sangue. L'ARF è reversibile con un trattamento precoce.

La formazione di calcoli è raramente osservata con questo tipo di danno renale. Quando il livello di acido urico supera la capacità dei reni di eliminarlo, l'acido inizia a formare cristalli nei tubuli renali. Viene creato un circolo vizioso e un danno renale funzionale in via di sviluppo migliora l'iperkaliemia e l'iperfosfatemia; fosforo e calcio si legano e precipitano nei reni. Iperuricemia e iperfosfatemia compromettono gravemente la funzione renale; l'iperkalemia e l'ipocalcemia alterano il ritmo cardiaco regolare, causando aritmie, a volte mortali e fisiologia neuromuscolare con potenziale tetania, convulsioni e spasmi muscolari. Poiché la clearance dell'acido urico, del potassio, del calcio e del fosfato viene effettuata principalmente dai reni, la capacità escretoria di quest'ultimo è "supersatura" e l'eliminazione di elettroliti, sostanze tossiche e preparati viene effettuata con grande difficoltà, con il conseguente rischio di accumulo e tossicità dei metaboliti.

L'iperkaliemia è la conseguenza diretta più pericolosa di TLS. Provoca irritabilità cardiovascolare, neuromuscolare e gastrointestinale e porta a disturbi di conduzione ritardati e ripolarizzazione del cuore. A loro volta, questi cambiamenti possono portare al blocco atrioventricolare, alla tachicardia ventricolare, alla fibrillazione ventricolare o all'asistolia. Le azioni di iperkaliemia sul cuore possono essere esacerbate da iponatremia e ipocalcemia. Gli effetti neuromuscolari dell'iperkalemia includono debolezza muscolare e irritabilità, convulsioni, contrazioni e parestesie sotto forma di formicolio e bruciore.

A causa della relazione inversa tra calcio e fosforo, l'ipocalcemia è il risultato di un aumento del legame del fosforo con il calcio nel sangue per formare sali di fosfato di calcio.

La prevenzione e la diagnosi precoce di anomalie metaboliche causate dal TLS includono una valutazione dei dati di laboratorio e dei sintomi associati a livelli elevati di acido urico, potassio e fosforo. Il monitoraggio continuo dei parametri metabolici include la determinazione dei livelli sierici di elettrolita (Na +, K +, Ca 2+, Cl -, P), acido urico, lattato deidrogenasi e studi funzionali renali, inclusi BUN e creatinina. I valori di laboratorio devono essere monitorati ogni 6-8 ore durante le prime 72 ore dopo l'inizio della chemioterapia. TLS è definito come la presenza di almeno due dei seguenti dati di laboratorio: iperuricemia, iperkaliemia, iperfosfatemia e ipo-calicemia secondaria (criteri Cairo-Bishop) (Tabella 2).

Tabella 2. Valori di laboratorio TLS

Tumore di Lysis che cos'è

La sindrome della lisi tumorale rapida è una delle complicazioni più drammatiche del trattamento specifico dei tumori maligni a causa della rapida morte di una grande massa cellulare sotto l'influenza della terapia citostatica. Gravi disordini metabolici insorgono a causa della rapida distruzione della membrana cellulare delle cellule tumorali e del rilascio nella circolazione di elettroliti intracellulari e prodotti metabolici (potassio, fosfati, prodotti del metabolismo delle purine).

La sindrome della lisi rapida del tumore (sindrome da lisi tumorale, TLS) è dovuta all'estremo grado di gravità di questi disturbi metabolici che vanno oltre la funzionalità dei sistemi naturali di disintossicazione. Il TLS più pronunciato nei pazienti con lo sviluppo di un "circolo vizioso", in cui il danno renale si verifica dal decadimento dei prodotti dei tessuti, che a sua volta riduce l'autorizzazione renale di questi prodotti.

Più frequentemente osservata dopo la somministrazione di farmaci citotossici per i pazienti con manifestazioni tumore solido, sensibili alla terapia con citostatici: leucemia acuta e cronica linfoblastica e linfomi (linfoma di Burkitt), ecc Molto raramente TLC sviluppa prima dell'inizio del trattamento del tumore (linfoma di Burkitt)...

I sintomi della sindrome da lisi tumorale rapida variano da convulsioni minori toniche e sonnolenza (iperfosfatemia, ipocalcemia), "subcliniche" aritmie di insufficienza renale acuta (ARF, di solito sotto forma di fosfato e urato nefropatia), grave insufficienza respiratoria e arresto cardiaco (di solito a causa all'iperkaliemia).

Il rischio di sviluppare ARF è aumentato nei pazienti con precedente disfunzione renale (chemioterapia nefrotossica, insufficienza renale cronica di qualsiasi eziologia) e / o non corretta con acidosi metabolica e disidratazione prima dell'inizio della chemioterapia.

La prevenzione della sindrome da lisi tumorale rapida è necessaria nei pazienti con una grande massa di tessuto tumorale e predetto una rapida citolisi. Lo scopo delle misure preventive è l'attivazione del sistema di disintossicazione naturale (un aumento della filtrazione renale) e la prevenzione dell'insufficienza renale (una diminuzione della produzione di acido urico, legame non renale dei fosfati).

L'idratazione con una soluzione isotonica di cloruro di sodio o liquidi ipotonici (soluzione di Ringer, soluzione di glucosio al 5%, soluzione di cloruro di sodio 0,45%) in un volume giornaliero di 3000 ml / m2 (200-250 ml / h) è necessaria per mantenere un'alta diuresi dell'acqua e deve iniziare poche ore prima dell'introduzione della citostatica. Allo stesso tempo, è necessario valutare la funzione di rilascio dell'acqua dei reni: normalmente, in risposta al carico di sali d'acqua, aumenta la diuresi e dopo 2-4 ore, la velocità diuresi diventa uguale alla velocità di infusione.

Per la ritenzione di liquidi gravi, vengono utilizzati diuretici dell'ansa o acetazolamide (diacarb) alla dose di 5 mg / kg al giorno.

Le indicazioni per l'emodialisi di emergenza sono iperuricemia resistente al trattamento conservativo (il livello di acido urico è superiore a 100 mg / l), iperkaliemia (il potassio sierico è superiore a 6,5 ​​mmol / l o la comparsa di alterazioni caratteristiche dell'ECG), iperfosfatemia, sviluppo di grave insufficienza renale.

Sindrome da lisi tumorale Preparata da Khromenko Vladimir Alexandrovich, studente

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Presentazione Descrizione Sindrome da lisi tumorale Preparata da Khromenko Vladimir Aleksandrovich, uno studente su diapositive

Sindrome da lisi tumorale Preparata da Khromenko Vladimir Alexandrovich, studente del quinto anno

• La sindrome da lisi tumorale (TLS) è un gruppo di disordini metabolici risultanti da un massiccio rilascio di contenuto intracellulare nel flusso sanguigno dopo rapida lisi delle cellule tumorali e conseguente disfunzione di organi e sistemi.Possibile svilupparsi con tutti i tipi di trattamento conservativo di neoplasie maligne, nonché spontaneamente

Epidemiologia Si sviluppa in tumori con: • Grande massa • Rapida proliferazione • Alta sensibilità alla terapia Età: sebbene la LOS si manifesti in tutte le fasce di età, la funzionalità renale è più comune nella vecchiaia, che predispone uno sviluppo clinico CLO significativo.

Distruzione del DNA Hyperphosphatemia. Catabolismo delle purine xantina Hypoxanthine Guanosina urico acido Iperpotassiemia OPPCa-P Hypocalcemia precipitazione Precipitazione di accumulo escrezione di acido urico / xantina ossidasi SLONet SLO xantina Guanindezaminaza lisi tumorale

A e B - microscopia elettronica a scansione: piccoli cristalli di ossalato di calcio formati sul cristallo di sale dell'acido urico. C - materiale autoptico di un paziente con linfoma non Hodgkin: macro - sulla freccia, depositi lineari di cristalli di acido urico, microcristalli di acido urico nel lume del tubulo renale. D - ecografia renale: a sinistra - normale, a destra - un paziente con SLO. E - Radiografia dell'avambraccio di un paziente con ALL: calcificazione dei tessuti molli sul sito di un catetere venoso periferico

Iperkaliemia (> 6 mmol / l) iperkaliemia porta a membrana depolarizzazione delle cellule nervose e muscolari, un forte aumento di eccitabilità, che si manifesta: • broncospasmo • spasmi muscolari e parestesie (sintomi positivi Chvostek e Trousseau) • vomito, diarrea, spasmi intestinali positivo sintomo Chvostek positivi Sintomo di Trousseau

Iperkaliemia La ripolarizzazione viene gradualmente interrotta e l'eccitabilità è persa. Di conseguenza: • riduzione del tono muscolare Ad una concentrazione di K +> 6, 5 mmol / l contrassegnati disturbi automatismo eccitabilità e conduzione del muscolo cardiaco, che si manifesta in ECG: •, strette, rastremate onde alte positivi T • accorciamento QT • atrioventricolare lenta e conduzione intraventricolare • Propensione alla bradicardia sinusale

Iperkaliemia • A una concentrazione di K + 8-10 mmol / l, vi è una violazione della conduttività sotto forma di blocco atrioventricolare e intraventricolare. • A 13 mmol / l si verifica un arresto cardiaco in diastole.

Iperfosfatemia (> 1, 45 mmol / l) Sintomi: • nausea, vomito, diarrea • confusione • Attacchi epilettici • Deposizione di fosfato di calcio in vari tessuti (sviluppo prurito, necrosi dei tessuti molli, irite, artrite, oliguria) Cristalli di fosfato di calcio nelle urine

Sintomi: • Uremia (nausea, vomito, debolezza, prurito, ecchimosi, eccitabilità neuromuscolare) • oliguria / anuria • Sovraccarico di liquidi (ipertensione, edema, rantoli polmonari, dispnea) • • Mal di schiena ematuria danno renale acuto nefrocalcinosi. Nefropatia uratica Nefropatia medica. Danno renale acuto

La definizione della LLA da parte del Cairo-Bishop. Laboratorio 2004 - presenza di cambiamenti almeno in 2 indicatori entro 3 giorni prima o 7 giorni dopo l'inizio della terapia citotossica Clinica - presenza di cambiamenti almeno nel 1 ° indicatore di laboratorio in combinazione con una delle seguenti condizioni: Indicatore Livello Variazione rispetto al basale • Insufficienza renale • Arrhythmia / Morte improvvisa • Sequestro epilettico. Acido urico> 8 mg / dl + 25% di potassio> 6 mmol / l + 25% di fosforo> 1, 45 mmol / l (> 4, 5 mg / dl) + 25% di calcio

Determinazione KSLO e la sua gravità del Cairo-Bishop gravità complicazione creatinina aritmici convulsioni epilettiche 0 6 × ULN, con emodinamica deteriorati prolungata ripetuta o convulsioni poco trattabili di qualsiasi tipo V morte pericolo di vita

Frequenza SLO (n = 755) Annemans et al. 2003 ALL AML NHL General frequency Laboratorio SLO 21, 4% 14, 7% 19, 6% 18, 9% SLO clinico 5, 2% 3, 4% 6, 1% 5%

Frequenza SLO tra i bambini con NHL Ricercatore Anno Numero di pazienti Laboratorio SLO Clinica SLO Hande K. R. e Garrow G. C. 1993 102 42% 6%

SLO fattore di rischio parametro Fattori di rischio del tumore del tipo di linfoma di Burkitt diffuso linfoma a grandi cellule tumori TUTTI solido con alto tasso di proliferazione e rapida risposta al trattamento Peso delle cellule tumorali / prevalenza di tumori tumori più grandi (> 10 cm) Aumento LDH (> 2 × ULN) leucocitosi ( > 25.000 / μl) Funzionalità renale Insufficienza renale inizialmente presente Oliguria, anuria Contenuto originale di acido urico Contenuto di acido urico nel siero o nel plasma> 450 μmol / L (7, 5 mg / dL) Terapia citoriduttiva efficace e rapida La terapia specifica è determinata dal tipo di tumore.

Stratificazione dei pazienti in base al rischio di tumori al rischio di linfoma Alto Basso Intermedio NHL di Burkitt, linfoma linfoblastica linfoma diffuso a grandi cellule NHL indolente tutti i leucociti> 100.000 leucociti 50 000 - 100 000 50 000 leucociti Leucociti 10 000 - 50 000 leucociti

Casi clinici Paziente: maschio, 90 anni. TAC addominale con contrasto: masse multiple (carcinoma epatocellulare) sono rilevate in entrambi i lobi del fegato. Il diametro massimo del tumore 10, 7 cm (sull'indice)

Paziente: maschio, 76 anni. Diagnosi di linfoma diffuso B-grande PET-CT con 18 f-fluorodesossiglucosio: la scansione mostra un aumento e ipermetabolismo della milza e dei linfonodi multipli.

Algoritmo per la prevenzione e il trattamento dell'iperuricemia Valutazione dei fattori di rischio Basso rischio Alto rischio. Osservazione del rischio intermedio Iniezione di fluidi e allopurinolo. Con lo sviluppo di iperuricemia applicare rasburicazu. Iniezione di fluido e rasburrikazy

Osservazione 1. Monitoraggio ECG 2. Pesatura giornaliera, controllo giornaliero della diuresi 3. p. Urina 4. Monitoraggio dei cambiamenti nei livelli ematici: (Ad alto rischio 3 volte al giorno, il sangue deve essere raccolto con un ago con un ampio lume / attraverso un catetere) Urea Creatinina Acido urico Potassio Fosforo Calcio LDH

Iniezione di liquidi • Si consiglia di iniettare il fluido 12 - 48 ore prima dell'inizio del trattamento e entro 48-72 ore dopo la terapia. • Nel volume di 4 - 5 l al giorno (o 3 l / m 2 al giorno) • Immettere 0, soluzione al 9% di Na. Cl e soluzione al 5% di glucosio in rapporto 1: 1 • La diuresi deve essere adeguata all'idratazione! Effetti positivi: • Aumento del volume del liquido intravascolare, del flusso sanguigno renale e della filtrazione glomerulare • Correzione dello squilibrio elettrolitico

Alcalinizzazione • Riduce al minimo la precipitazione di acido urico nei tubuli dei reni • Aumenta il rischio di precipitazione del fosfato di calcio nei tubuli dei reni, pertanto è necessario: • Controllo p. Urina H (valore target 7, 0, ma non più di 7, 5) • Annullare il bicarbonato di sodio durante la normalizzazione del livello di acido urico nel sangue

Catabolismo delle purine Hypoxanthine Guanosin Xanthine Acido urico Allantoina Precipitazione di cristalli di acido urico / sale xantinico. Xantina ossidasi Guanindezaminaza allopurinolo urato ossidasi / Rasburikaza 10 volte più solubile in urine • allopurinolo trasformarsi in oksipurinola agisce come inibitore competitivo della xantina ossidasi urato ossidasi • Disponibile nella maggior parte dei mammiferi ma assente nell'uomo • forma non-ricombinante è stato originariamente isolato da Aspergillus flavus • gene dell'enzima è attualmente implementata ceppo Saccharomyces cerevisiae, da cui si ottiene l'urotossicità ricombinante. Iperuricemia (> 8 mg / dL)

• allopurinolo Iniziare la profilassi per 1 -2 giorni prima della terapia • 100 mg / m 2 per via orale ogni 8 ore (dose massima giornaliera - 800 mg) • dose ridotta del 50% In caso di insufficienza renale e più • La dose di trattamento di allopurinolo e 6 -merkaptopurina / o azatioprina è ridotta del 65-75% • Può richiedere una correzione delle dosi di metotrexato, dicumarolo, diuretici tiazidici, cloropropamid, ciclosporina

Rasburrikaza • Iniezione per via endovenosa per 30 minuti • Determinare regolarmente il contenuto di acido urico e, in base ad esso, regolare la dose • Non cumulativo • Un campione di sangue viene immediatamente immesso sul ghiaccio per evitare la distruzione dell'acido urico da parte della baricasi ex vivo • Il 10% presenta anticorpi contro rasburrikase • Controindicato con insufficienza di GL-6-FD, nella storia: reazione allergica, emolisi in risposta all'introduzione di rasburrikazy o di uno qualsiasi dei filler.

Dosi raccomandate di rasburrikazy Rischio di SLO Contenuto originale di acido urico Dose, mg / kg Durata mg / dL mmol / l Alto> 7, 5 450 0, 20 Determinato dal contenuto di acido urico nel plasma Intermedio

Confronto tra allopurinolo e rasburrikazoy in pazienti ad alto rischio di sviluppare SLO (n = 52) Goldman et al.

Phebuxostat Pro: • Inibitore non urinario di xantina ossidasi • Non richiede un aggiustamento della dose in caso di insufficienza renale • Può essere usato per una reazione allergica all'allopurinolo • Riduce i livelli di acido urico in modo più efficace Meno: • Più costoso dell'allopurinolo

K + Escrezione nelle urine Somministrazione fluida Cicli diuretici Escrezione con feci Resine a scambio ionico. All'interno della glicemia cellulare con insulina. Possibilità di isolamento e movimento di potassio

Iperkaliemia Impairment of Recommendation Moderato e asintomatico,> 6 mmol / l. Evitare l'introduzione di K + in / in e all'interno. Monitora l'ECG e la frequenza cardiaca. Sodio polistirensolfonato (Kayexalate) (1 g / kg insieme a una soluzione di sorbitolo al 50% per os seu rectum)? Grave,> 7 mmol / lo e / o con manifestazioni cliniche. Sopra menzionato + con aritmie potenzialmente letali - 100 - 200 mg / kg di gluconato di calcio in / in lenta. Insulina a breve azione (0, 1 U / kg IV) + soluzione glucosata al 25% (2 ml / kg EV / V). Il bicarbonato di sodio può essere somministrato (1-2 mEq / kg di getto i / v). Dialisi Aumentare il potassio deve essere immediatamente confermato prendendo un'altra provetta (emolisi?)

Correzione dei disturbi elettrolitici Iperfosfatemia Violazione della raccomandazione Moderato,> 2, 1 mmol / l Evitare l'introduzione di fosfato in / in. Prescrivere un agente legante fosfato (RENAGEL ®, idrossido di alluminio per 2 giorni) per os Trattamento ipercorporeo severo Ipocalcemia (

Indicazioni per il trattamento extracorporeo • anuria / oliguria (25 mmol / l • concentrazione di creatinina sierica> 600 umol / L o il guadagno giornaliero> 100 pmol / L • iperkaliemia> 6 mmol / L o ECG segni di iperkaliemia • gonfiore del polmone (resistente al diuretico) • Acidosi metabolica: riduzione del sangue arterioso H. 8 • Encefalopatia uremica • Sepsi

Conclusione: il tempestivo riconoscimento dei fattori e sintomi di rischio, compresi quelli di laboratorio, nella sindrome da lisi tumorale, la loro tempestiva prevenzione e trattamento può portare a una prevenzione efficace delle complicazioni potenzialmente letali.